Протезуванню на імплантатах незнімної ортопедичної конструкції

М. Л. Павленко, доцент кафедри стоматології Інститут стоматології НМЛПО ім. ПЛ. Шупика.
В. Г. Клімент'ев, головний лікар Європейського стоматологічного центру, Київ.
Більшість пацієнтів ортопедичної стоматології згодні на користування знімними протезами на верхній щелепі за умови, що ділянки твердого неба при цьому залишаються вільними від пластин протеза, а самі протези не є надмірно рухливими. Після втрати всіх зубів пацієнти прагнуть якомога швидше вирішити цю проблему, намагаючись, проте, уникнути установки повного знімного зубного протеза. На їхню думку, повний знімний протез — це застарілий метод лікування. Потреби таких пацієнтів може задовольнити імплантологія.
У випадку, описаному в даній статті, здійснили видалення зубів із заміною їх на імплантати з кортикальної фіксацією і імплантати з поверхнею «Osmoactive». Завдяки тому, що кортикальні імплантати з полірованою поверхнею, а також меншого діаметру цих імплантатів можна було проводити їх установку в лунки відразу після видалення зубів. На наступний день після операції була встановлена ​​тимчасова ортопедична конструкція і через півроку після операції встановлено постійний ортопедична конструкція з незнімними протезами з діоксиду цирконію. Використання кортикально остеоінтегрірованних імплантатів з тонкими відполірованими частинами дозволяє здійснювати негайне проведення робіт, але протезування відразу після видалення зубів, а також в разі несприятливого стану кістки. Кортикально остеоінтегрірованние імплантати можуть фіксуватися в кортикальної платівці щелепи в декількох місцях.
В останнє десятиліття між зубами, на яких здійснювалася фіксація, і протезом були розроблені складні сполучні елементи. Недолік протезів такого виду полягає в тому, що зуби задіяні в цих конструкціях піддаються надмірному навантаженні. Крім того, вони повинні забезпечити високу ступінь анатомічної ретенції коронок, несучих сполучні елементи. В даному випадку ми запропонували пацієнтові незнімну ортопедичну конструкцію з діоксиду цирконію з фіксацією на імплантатах з негайною навантаженням. Після обговорення кількох можливих методів лікування пацієнт прийняв рішення про встановлення імплантатів.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

    Під місцевою анестезією були видалені всі зуби на верхній і нижній щелепах без відкидання слизового окісного клаптя. За допомогою вертикальної фрези проведена остеотомія. За допомогою ербіевого лазера видалені грануляційні ткали з лупок видалених зубів і проведена дезінфекція лунок видалених зубів. В лунки видалених зубів встановлені імплантати BCS. Ці імплантати інтегрували в область на зовнішньої кортикальної платівці альвеолярного гребеня. На місці першого премоляра встановлений імплантат BCS. Другий імплантат BCS встановлений в області бугра верхньої щелепи. Імпланти зафіксовані між собою незнімної ортопедичної конструкцією. Мета полягала в забезпеченні кортикальной фіксації остеоінтегрірованних імплантатів кортикальної кістки в області дна верхньощелепної пазухи, дна порожнини носа і бугра вірніше щелепи. На нижній щелепі проведена комбінована установка імплантатів з шорсткою поверхнею в альвеолярний відросток раніше видалених зубів і в лунки тільки, що видалених зубів проведена установка імплантатів з полірованою поверхнею. На все імплантати одягнені відтискні ковпачки, був знятий зліпок, а потім встановлений тимчасовий мостовидний протез з пластмаси.

РЕЗУЛЬТАТИ

  Протягом 48 годин несприятливий стан жувальної системи даного пацієнта було усунуто шляхом установки стабільної незнімної конструкції фіксованою на імплантати. Лікування протікало стабільно без ускладнень, і вносити будь-які зміни не було потрібно. Бажання пацієнта були задоволені постності.

ОБГОВОРЕННЯ

  Традиційні підходи, що застосовуються в імплантології, пропонують установку імплантатів великого діаметра, а також значний час на загоєння після установки імплантатів в лунки видалених зубів без навантаження. Застосування звичайних гвинтових імплантатів вважається непрактичним у випадках, коли проводиться видалення зубів з загоєнням з вторинним натягом. Причина полягає в тому, що їх поверхня піддається піскоструминної обробці або травленню, що в значній мірі сприяє проникненню бактерій. Внаслідок цього в традиційних підходах при установці цих імплантатів передбачено час па загоєння, що дає можливість незрілої кісткової тканини затягнути лунки в умовах стерильності. Застосування нашого підходу стає можливим за умови використання відповідних імплантатів, що володіють наступними характеристиками: тонкість, поліровані вертикальні частини, відсутність різьблення та інших елементів кріплення в місці можливого бактеріальної атаки. Цей тин кортикально остеоінтегрірованних імплантатів використаних в цьому випадку задовольняють цим вимогам.
 
 

Мал. 1. Вид зубних рядів верхньої і нижньої щелепи до операції. Збережені зуби не забезпечують достатній ступінь фіксації для коронок, на які спирається протез. В ході підготовки до операції було діагностовано внутрішньокістковими інфекцію з явищами запалення, а також помітна збиток кістки. Знімок зроблений 26.10.2011г.

Мал. 2. Через півтора року після установки імплантатів на знімку спостерігається стабільний стан кісткової тканини і відсутність вогнищ резорбції.

Мал. 3. Постійна конструкція з діоксиду цирконію. Вид через півтора року після установки.

 
Для безпечної реалізації протоколів негайного навантаження в даний час широко застосовуються два підходи:
Перший підхід (описав в даній статті) передбачає кортикальну і макромеханіческую фіксацію імплантатів. Відомо, що кортикальная платівка є досить стійкою до резорбції (внаслідок її структурних функцій). Крім того, ця кістка здатна витримувати великі навантаження завдяки високому ступеню мінералізації. Цей підхід ґрунтується на стратегії ортопедичних хірургів і принципах лікування переломів. При виборі оптимально відповідних імплантатів необхідно враховувати ширину кістки (для бічних імплантатів), а також відстань між альвеолярним гребенем і розташованої навпроти нього кортикальной платівкою (для кортикально остеоінтегрірованних гвинтових імплантатів). Інтеграція уздовж вертикальної частини імплантату не надає особливого впливу на успішність його впровадження, але природно, що з плином часу вона почнеться і в цій області.
Другий підхід передбачає кортікалізаціі губчастої кістки за допомогою конічних імплантатів з кріпленням за допомогою різьблення. Кортікалізованная (компрессированного) кістка втрачає здатність до ініціації остеонами ремоделювання. У зв'язку з цим області компрессированного кістки не можуть стати місцем утворення нових остеонов, а тільки його метою. Імплантати, які використовуються при такому підході, характеризуються або збільшеною площею поверхні (при обробці піскоструминним апаратом), або наявністю великих елементів кріплення (наприклад, різьблення) або і тим, і іншим одночасно. Ширина імплантату визначається в залежності від обсягу доступної кістки (від 3 до 5 мм.), А довжина імплантату в більшості випадків варіюється в межах між 10-15 мм. У випадках видалення зубів, латерализация кістки в області альвеолярного гребеня не проводиться, так як для цього потрібні імплантати великого діаметру. Якщо лунки остаготся відкритими внаслідок негайного навантаження імплантатів, іепользованіе імплантатів з грубої поверхностьго робить процедуру ще більш ризикованою.
 
З цієї причини ми вважаємо за краще використовувати імплантати, що фіксуються в кортикальних областях: це перешкоджає як розвитку інфекції, так і втрати стабільності в разі швидкого початку функціонування. Ми вважаємо, що з метою запобігання інфікування лунок видалених зубів на початкових етапах, імплантати, встановлені в нестерильного ротової порожнини, повинні пройти певну обробку (полірування), по крайней мере в своїй крестальной частини.

Для профілактики періімплантіта діаметр проникнення імплантату в слизову оболонку повинен бути якомога менше.
Така конструкція суперечить традиційному підходу до формування «профілю виступанія» для коронки імплантату. Застосування «підходу профілю виступанія» є відмінним підходом тільки в деяких випадках, наприклад, при наявності достатнього обсягу вертикальної і горизонтальної кісток, а також в тих областях, де залишилися суміжні з імплантатом зуби, які сприяють підтримці рівня вертикальної і горизонтальної кісткової тканини. Проте, наш підхід успішно використовується на практиці, дозволяючи уникнути ризикованих процедур нарощування кісткової тканини.
Установка імплантатів в режимі негайного навантаження у випадках, коли проводиться видалення зубів, потрібно репозиціонування мостовидного протеза але після декількох тижнів: неможливо повністю передбачити ступінь зменшення розміру ясен при розробці конструкції протеза, крім того, ремоделирование призводить до скорочення вертикального і горізонтальпого розмірів кістки. Внаслідок цього цементування необхідно виконувати при використанні тимчасового цементу (наприклад, Temp Bond). У деяких випадках після загоєння кістки і м'яких тканин виникає необхідність повної заміни протеза. Якщо для створення «другого мостовидного протеза» використовується ідентична металева балка або каркас, можна бути впевненим, що вона не буде тиснути (в стані пасивності) на імплантати.

ВИСНОВОК

Потреба пацієнтів в проведенні негайних реставраційних процедур після видалення зубів можна задовольнити тільки при використанні латеральних і вертикальних кортикально остеоінтегрірованних імплантатів. Залежно від стану ротової порожнини пацієнта після видалення зубів можна використовувати як гвинтові так імплантати з фіксацією в кортикальної платівці, так і бікортікально зафіксовані імплантати окремо або одночасно. При цьому підході не потрібно нарощування кісткової тканини. Якщо відсутня вертикальна кістка, ми використовуємо запас горизонтальної кістки і фіксуємо імплантат в вестибулярної і оральної кортикальной платівці на нижній і на верхній щелепі, піднебінної кортикальної платівці альвеолярного гребеня верхньої щелепи, бічних або (і) базальних межах гайморової пазухи або в кортикальної платівці дна порожнини носа .
 

---

04.12.2019