ЗАСТОСУВАННЯ PRGF-ENDORET ДЛЯ

ПРИСКОРЕННЯ РЕГЕНЕРАЦІЇ КІСТКИ У

Європейському стоматологічному центрі.

Денситометричне дослідження (визначення щільності кісток) регенерованої кістки.

    Розробка методів лікування для прискорення регенерації м'яких тканин і альвеолярної кістки — життєво необхідна для відстрочених протоколів, на короткий, середній або тривалий термін, з метою скорочення часу очікування для пацієнта і поліпшення якості регенерованої тканини. Заповнення постекстракційних лунки PRGF®-ENDORET® з подальшим її ущільненням аутогенними фибрином, дозволяє нам отримати достатню кількість (показники щільності більш, ніж 500 од. Хаунсфілда) і якість (кістка I, II і III типу) альвеолярної кістки для забезпечення первинної стабільності імплантатів, як у внутрішній, так і в зовнішній стінках альвеоли, за часовий відрізок в 4 — 8 тижнів. Лікування лунок після видалення із застосуванням PRGF®-ENDORET® і аутогенного фібрину — це простий, економічний і передбачуваний біо-технологічний процес для регенерації альвеолярної кістки і кератінізірованних ясна, який дозволяє істотно скоротити час очікування пацієнта без будь-яких побічних ефектів, як показує багаторічний досвід.

 

Вступ

За останнє десятиліття область стоматології піддалася суттєвого прогресу завдяки більш досконалим знанням про зубних патологіях і розвитку нових біологічних технік і протоколів. Варто лише на мить озирнутися в минуле, щоб зрозуміти, що протоколи, які колись були незаперечними — як, наприклад, імплатнологіческое лікування по Бранемарк — сьогодні повністю замінені. Ця стандартна оригінальна процедура мала на увазі під собою: перед установкою імплантата період загоєння в 12 місяців з моменту видалення зуба, після чого необхідно було ще очікувати від 3 до 6 місяців перед наступним хірургічним втручанням. Сьогодні ми користуємося іншими критеріями для визначення тимчасових рамок між видаленням (екзодонтіей) і імплантацією. Відповідно до сучасної класифікації розрізняють негайну установку імплантатів, а також відстрочену — на короткий, середній і тривалий термін — в залежності від того, чи встановлюється імплантат відразу після видалення або через 6-8 тижнів, 3-4 місяці або 9 місяців, відповідно.
Без сумнівів, негайна установка представляє безліч функціональних і естетичних переваг для пацієнта, на додачу до значного скорочення часу лікування. Проте, при певних обставинах, для гарантії функціонального і естетичного успіху імплантації, необхідна повна регенерація постекстракційних лунки і кератінізірованних ясна. Певні ситуації, такі як великі періапікальние поразки, трехстеночние дефекти, великі кратери навколо зубів або рецесія ясен, можуть стати протипоказаннями для негайної установки імплантатів. У цих випадках для загоєння і регенерації альвеоли необхідно більш тривалий час. З іншого боку, відстрочка лікування після втрати зубів підвищує ризик розвитку процесу резорбції альвеоли і втрати кісткової висоти і товщини альвеолярного відростка, що в деяких випадках може зробити установку імплантатів складнішою або взагалі неможливою. Необхідно створити протокол, який прискорить процес регенерації м'яких тканин і альвеолярної кістки для отримання ідеального для імплантації кількості і якості кератінізірованних тканин і кістки, в той же самий час, зменшуючи час очікування для пацієнта.
Заповнення постекстракційних альвеол препаратом, збагаченим факторами зростання (PRGF®-ENDORET®) (1) — це біотехнологічна альтернатива для прискорення регенерації альвеолярної кістки.
PRGF®-ENDORET® складається з невеликого обсягу Високоспецифічні препарату з плазми, збагаченої тромбоцитами, швидко одержуваної і готується простим способом з власної крові пацієнта, активація якої призводить до утворення тривимірного біосумісного фибринового матриксу. В результаті, вивільняється ряд білків і факторів росту, які сприяють прискоренню загоєння кістки і кісткової регенерації.
PRGF®-Endoret® — це 100% аутогенний і біосумісний продукт. Сьогодні вважається більш точним говорити про технології PRGF®- Endoret®, так як вона має на увазі під собою не поодинокий продукт, а ряд з декількох складів терапевтичної дії, простим способом одержуваних з влас ної крові пацієнта за єдиним протоколом приготування:
Супернатант PRGF®-Endoret®: чудова живильне середовище для стовбурових клітин і аутогенного кістки. Містить чинники зростання і білки плазми, одержувані при ретракції згустку PRGF®-Endoret® (Мал. 1).
Активована рідина PRGF®-Endoret®: активація PRGF®-Endoret® активатором PRGF®-Endoret® (хлорид кальцію) сприяє вивільненню білкового вмісту і тромбоцитарних факторів росту, що призводить до насичення рідкої композиції сигналами, які можуть створити біоактивну поверхню на зубних імплантатах для прискорення остеоінтеграції. Вона також може застосовуватися для інфільтрації м'язів, зв'язок, шкіри, суглобів, ран і т.д. (Мал. 2).
Згусток PRGF®-Endoret®: через 3-5 хвилин активована рідина PRGF®-Endoret® перетворюється в тривимірний фібриновий матрикс, просочений факторами зростання, який може застосовуватися в безлічі процедур, від регенерації лунки після видалення до лікування скетно-м'язових і судинних патологій ( Мал. 3).
Аутогенний фібрин: ретракция згустку, отриманого з фракції 1 PRGF®-Endoret® дозволяє отримати щільний, еластичний, повністю біосумісний фібрин, який може застосовуватися в безлічі випадків в якості ізолюючої мембрани (Мал. 4).
Отже, ця стаття описує техніку, застосовану у 11 пацієнтів із середнім віком понад 50 років. Ця група пацієнтів була відібрана з метою спостереження ефектів PRGF®-Endoret® і аутогенного фібрину. Мета цього дослідження — підтвердити ефективність факторів росту в поєднанні з фібріновим матриксом, поряд зі зменшенням часу очікування, необхідного для адекватного загоєння і регенерації кістки. Також, в ній виробляється оцінка потенціалу аутогенного фібрину як біосумісного матеріалу для оптимального заповнення альвеоли. Для цього за допомогою конусно-променевої комп'ютерної томографії були визначені щільність і якість альвеолярної кістки в період з 8 по 13 тиждень після видалення з подальшою оцінкою цих даних за допомогою програмного забезпечення BTI Scan® II (3).

Мал. 01: Супернатант PRGF-Endoret, збагачений факторами зростання

Мал. 02: Рідина PRGF-Endoret «забезпечує біоактивації поверхні зубних імплантатів для поліпшення їх остеоінтеграції.

 

Мал. 03: Згусток PPGF-Endorel — це тривимірний матрикс з фібрину і інших компонентів, просочений факторами зростання.

Мал. 04: Еластичні властивості аутогенного фібрину.

Всього 11 пацієнтів (4 чоловіки та 7 жінок) у віці від 45 до 71 років (середній вік 53,8 років) були відповідним чином поінформовані і склали дослідну группу.PRGF®-ENDORET® була приготовлена з невеликого об'єму крові (20 см3), відібраного з периферичної вени при використанні цитрату натрію як антикоагулянту (цитратні пробірки Системи PRGF®) (Рис.5 — 10). Пробірки потім центрифугують для відділення плазми від червоних кров'яних клітин (Центрифуга системи BTI IV). Шар плазми відділяється відповідно до протоколу PRGF®-Endoret®:
 

Мал. 05: Обладнання Системи PRGF-ENDORET.

Мал. 06: Пробірки з лимонною PRGF для забору крові.

 

Мал. 07: Після центрифугування можна спостерігати плазму і кров різних кольорів. Пробірки BTI PRGF-ENDORET мають калібровану шкалу, щоб бачити об'єм отриманої плазми, так як він буде варіюватися в залежності від гематокриту пацієнта.

Мал. 08: Різні фракції в 9-мілілітрової пробірці після центрифугування.

 

Мал. 09: Пристрій переміщення плазми (PTD).

Мал. 10: PTD в положенні для відділення фракцій.

 
Фракція 1: Це верхня частина загальної кількості плазми, отриманого після центрифугування. Ця фракція має таку ж концентрацію тромбоцитів, як і в циркулюючої крові. Її обсяг вираховується шляхом віднімання 2 мл шару плазми над лейкоцитарної плівкою.
Фракція 2: Це 2 мл шару плазми над лейкоцитарної плівкою. У ній міститься в 2,5 рази більше тромбоцитів, ніж в циркулюючої крові. Вкрай важливо при відборі цієї фракції не змішати її з лейкоцитами, які викликають запалення тканин.
Як тільки дві фракції відокремлені, кожна може застосовуватися в різних сітуаціях.Верхняя фракція (фракція 1) буде використовуватися як аутогенне фібринових мембрана для ущільнення прікоронковой частини альвеоли, забезпечуючи підтримку для зростання кістки і м'яких тканин.
Проводиться активація, яка викликає формування згустку або мембрани, як тільки ми отримали необхідні фракції плазми. Для цього ми додаємо 50 мкл (0,05 см3) активатора PRGF®-Endoret® на 1 см3 плазми. Кількість активатора відміряється інсуліновим шприцом, каліброваним на мкл, а потім додається в плазму. Згусток утворюється через 5 — 8 хвилин. Цей час буде варіюватися обернено пропорційно кількості тромбоцитів.
Таким чином, чим більше тромбоцитів, тим менше часу буде займати агрегація.
Ці дані важливі внаслідок індивідуальних особливостей кількості тромбоцитів в крові, фізіологічні норми яких в межах 150.000 до 400.000. Якщо активовану плазму зберігати при температурі тіла (37 ° С), час скорочується і формування згустку буде більш контрольованим.
Процедура, спрямована на регенерацію альвеоли за допомогою PRGF®-Endoret®, проводиться в одне хірургічне втручання з видаленням. Для цього, коагульованої згусток PRGF®-ENDORET®, отриманий з фракції 2, поміщається в альвеолу, а потім проводиться її ущільнення ретрагірованной фибриновой мембраною, яка володіє чудовими еластичними і гомеостатическими властивостями.
До того ж до бар'єрного ефекту, залишаючи місце для ущільнення фибрином, він стане повністю реабсорбіровать остеокондуктивних матеріалом протягом 3 — 4 місяців (Мал. 11 — 13).
 
Мал. 11: Тільки що утворився фібриновий згусток через 8 хвилин після активації.
 
 
Мал. 12: фібриновими мембрану отримують через 45 хвилин після активації як тільки сталася ретракция згустку.
 
 
Мал. 13: Повна ретракция фібрину через 1 годину після активації. 6 цієї консистенції він може навіть бути вшитий.
 
Для ведення точного спостереження за процесом кісткової регенерації, пацієнти подвер-галісь КЛКТ-дослідження в період з 8 по 13 тиждень після видалення. Завдяки програмі для обробки і аналізу зображень BTI Scan® II стало можливим визначити щільність кістки і співвіднести її з класифікацією якості кістки Лекгольма і Зарб. Для отримання цих даних були визначені показники щільності кістки в трьох різних точках в регенерованої лунці і в декількох місцях кожні 0,5 мм, як у внутрішній (1 мм всередину) так і з зовнішнього боку (1 мм назовні) її периметра, що згодом складе майбутнє ложе імплантату. Таким чином, стало можливим визначити ступінь кісткової регенерації не тільки всередині альвеоли, але і, що більш важливо, щільність і якість кістки альвеолярних стінок, куди буде встановлений імплантат, і від чого безпосередньо залежить його первинна стабільність.
 

Результати

Як тільки PRGF®-ENDORET® активована, починається процес вивільнення факторів росту (ФР). Ці ФР гратимуть головну роль в реваскуляризації і кісткової регенерації, надаючи мітогенний і проліферативний ефект на ендотеліальні і остеопрогеніторние клітини. З метою охарактеризувати склад факторів росту PRGF®-ENDORET® (ФР), ми виміряли кількість основних ФР, що вивільняються з тромбоцитів, а саме, ТФР (тромбоцитарний), ß-ТФР (ß-трансформирующий), ІФР-1 (інсуліноподібний), ЕФР (епідермальний), ФРЕС (ендотелію судин) і ФРН (гепатоцитів) (Мал. 14 і 15).
 
 
Мал. 14 і 15: Концентрації основних чинників зростання, що містяться в PRGF-ENDORET. Необхідно відзначити значні концентрації ІФР-1, В-ТФР і ТФР.
 
   
Переважно, в PRGF®-ENDORET® найчисленніше представлені перші 3 фактори, і їх вплив на загоєння і кісткову регенерацію докладно описано в літературі.
Наприклад, ТФР відомий своєю здатністю збільшувати проліферацію остеобластів in vitro, в той час як ß-ТФР в певній дозі підсилює синтез білків похідних колагену, таких як колаген I і V типу, на додачу до аугментации мінералізації матриксу та поліпшення приживлення імплантату. Нарешті, ІФР-1 стимулює формування кістки, індукуючи клітинну проліферацію, диференціацію і біосинтез колагену I типу. Також відома його мітогеном функція в мультиядерних остеокластних клеток.Но більш важливо відзначити, що відповідно до різними дослідженнями, комбінація цих ФР індукує синергічний ефект на кісткову регенерацію. Більш того, активація PRGF®-ENDORET® передбачає вивільнення великої кількості білків і факторів росту, які грають ключову роль в належній кісткової регенерації. В цьому відношенні необхідно підкреслити ангіогенние ефекти ФРЕС, так як це буде життєво необхідно для відповідного забезпечення регенеріруемих тканин киснем і живильними речовинами. Відразу після приготування PRGF®-ENDORET®, проводиться операція видалення і заповнення постекстракційних лунки PRGF®-ENDORET®, а також її ущільнення аутогенними фибрином, як проілюстровано на рис. 16-20.
Слід зазначити один аспект, що кількість використовуваної PRGF®-ENDORET® буде варіюватися в залежності від розміру альвеоли для адекватного заповнення утворився дефекту. Через 2 — 3 місяці після заповнення і ущільнення альвеол, пацієнти піддалися КТ; дані були проаналізовані за допомогою програмного забезпечення BTI Scan® II. Як згадувалося раніше, ця програма є чудовим діагностичним інструментом для оцінки якості і кількості кісткової тканини, що допомагає забезпечити передбачуваність імплантації.
Фактично, ці дві змінні величини, схоже, вирішальним чином впливають на успіх або провал імплантації, незалежно від місця установки імплантатів. Відсоток невдач вище, коли кількості кістки недостатньо або її якість низька, що безпосередньо впливатиме на первинну стабільність.
 
Мал. 16: (а) схематичне зображення постекстракційних альвеоли. (B) Заповнення альвеоли згустком PRGF'-ENDORET * і аутогенного фибриновой мембраною, отриманих при застосуванні однаковою техніки, © Регенерація кератінізірованних тканин і постекстракційних альвеоли через 12 тижнів.
 
 

Мал. 17: Проведено видалення, кюрегаж лунки і її заповнення, як було описано раніше. В цьому випадку накладення швів, на додаток до власних адгезивним властивостям фібрину, стабілізує і утримує фібринову мембрану.

Мал. 16: Вид місця видалення через 24 години.

 

Мал. 19: Епітелізація фибриновой мембрани через 15 днів. Час епігелізаціі може коливатися між 5 і 15 днями в залежності від розміру альвеоли і від пацієнта.

Мал. 20: Епітеліальна регенерація спостерігається через 3 місяці.

 
Наприклад, кістка IV типу, що розглядається, як кістка низької якості, характеризується матриксом м'якою трабекулярної кістки низької щільності, в порівнянні з II і III типом, якість якої забезпечить набагато більш високий рівень первинної стабільності імплантату.
Програма BTI Scan® II дозволяє співвіднести щільність кістки c класифікацією якості кістки, запропонованої Лекгольмом і Зарб. Ті не менше, ми пропонуємо нову класифікацію, більш точну, яка представляє 5 класів відповідно до показників середньої щільності, вимірюваними в од. Хаунсфілда, для визначення типу кістки (мал. 21 — 25). За останні кілька років наша дослідницька група доклала чимало зусиль, спрямованих на ретельні дослідження і опис PRGF®-ENDORET® і всіх її можливих терапевтичних застосувань (4-6). В даному дослідженні нам вдалося переконатися у величезному потенціалі PRGF®-ENDORET® як засобу для регенерації альвеолярної кістки пацієнтів старше 50 років, у яких знижена остеогенна активність (8).
 

Тип кістки

Гістологія

Звичайне розташування

Одиниці Хаунсфілда

Тип I

Дуже щільна кортикальна кістка

Передня область нижньої щелепи

> 1400 — 1050

Тип II

Щільна кортикальная кістка (3-4 мм), навколишнє щільну губчасту кістку.

Передня область нижньої щелепи Бічна область нижньої щелепи

1000 — 850

Тип III

Менш щільна кортикальна кістка (2 мм), навколишнє щільну губчасту кістку.

Передня і бічна область нижньої і верхньої щелепи

800 — 550

Тип IV

Дуже тонка кортикальна кістка (0.5 — 1 мм), навколо губчастої кістки низької щільності.

Бічна область верхньої і іноді нижньої щелепи

500 — 400

Тип V

Губчаста кістка дуже низької щільності

Бічна область верхньої щелепи

350 — 100

Табл. 1: Співвідношення щільності кістки з типом кістки і областями, в яких вони найбільш часто представлені.
 
 
Рис. 21: Кость I типу (10S0 — 1400 од. Хауксфілда). Важливо оцінити щільність, як в середині, так і по зовнішньому периметру майбутнього ложа імплантату.
 
 

Мал. 22: Кость II типу (850 — 1 ТОВ од. Хаунсфілда).

Мал. 23: Кость III типу (550 — 800 од. Хаунсфилда).

 

Мал. 24: Кость IV типу (400 — 500 од. Хаунсфилда).

Мал. 25: Косгь V типу (100 — 350 од. Хаунсфилда).

 
Необхідно відзначити, що навіть через 2-3 місяці після видалення (якщо бути точним, з 8 по 13 тиждень), аналіз даних за допомогою програми BTI Scan® II показав високі показники щільності і достатню якість кістки в лунках, заповнених і ущільнених PRGF®- ENDORET® і аутогенне фибрином (Рис. 26 — 28).А саме, ми отримали середній показник щільності 534 од. Хаунсфілда в центрі альвеоли — ділянці, де 12 тижнів до цього взагалі не було кістки і щільність, відповідно, дорівнювала нулю. Але безсумнівно, найбільш примітним є отримання високих показників кісткової щільності, як в середині, так і по зовнішньому периметру майбутньої ділянки для імплантації, які досягають рівнів вище 600 од. Хаунсфілда, що гарантує гарну первинну стабільність.
 
Мал. 26: Схема трьох вимірів, проведених в лунці для оцінки якості регенерації.
 
 

Мал. 27: Показники щільності всередині альвеоли, отримані в середньому від 3 вимірювань в 3 різних точках в центрі альвеоли.

Мал.28: Вимірювання щільності проведено на кожні 0,5 мм, як на 1 мм всередину, так і на 1 мм назовні від гіпотетичної позиції майбутнього імплантату. Цей графік відображає картину на 8 -13 тижня.

Нарівні з цим, результати визначення якості кістки для установки імплантату підтверджують освіту кістки відповідної якості для імплантатів: у 6 пацієнтів сформувалася кістка II типу, а у 5 — кістка III типу.
Ці дані підтверджують той факт, що застосування цієї технології є значним прогресом у проведенні негайної процедури, а також відстроченої на короткий або середній період часу, так як дозволяє досягти істотного скорочення часу очікування між оперативними втручаннями. Необхідно також взяти до уваги, що відповідно до традиційної літературою, для повного загоєння постектракціонной лунки необхідно 12 місяців, допускаючи, що за цей час товщина альвеолярного відростка може зменшитися на 50%. Отже, як згадувалося раніше, питання полягає не тільки в скороченні часу між оперативними втручаннями, але, перш за все, в функції, естетики та поліпшеною можливості прогнозування майбутнього лікування.
Першорядний аспект в тому, що ніхто з пацієнтів не відчував дискомфорт, запалення або інфекцію після процедури видалення та заповнення PRGF®-ENDORET®. На нашу думку, це завдяки використанню аутогенного фібрину для ущільнення лунки. Деякі автори вважають, що закриття альвеоли не є першочерговою метою; інші вважають за краще переміщення клаптя для забезпечення первинного закриття альвеоли. Проте, ця техніка може зменшити товщину ясна навколо імплантату, порушуючи естетичний вигляд пацієнта. Навпаки, використання аутогенного фібрину не призводить ні до яких побічних ефектів, і ця процедура безпечна і проста для фахівця, а також недорога і ефективна для пацієнта. Не дивлячись на те, що кількість пацієнтів в цьому дослідженні невелика, ми прагнули вивчити ефект регенерації при застосуванні PRGF®-ENDORET® і подальшому ущільненні фибриновой мембраною в різних Місцезнаходження зубів — як на верхній, так і на нижній щелепі. Результати підтверджують, що PRGF®-ENDORET® надає видатний регенеративний ефект в різних досліджуваних альвеолах, що свідчить про її терапевтичному потенціалі.
Ці результати навели нас на наступні думки: що буде, якщо ми досліджуємо цей же протокол застосування PRGF®-ENDORET® на новій групі пацієнтів протягом довшого часового відрізку? Чи істотно зростуть показники щільності, і зміниться якість кістки?
Сказано зроблено. Ми досліджували 8 нових пацієнтів (3 чоловіків і 5 жінок), які були обстежені за допомогою BTI Scan® II на 14-16 тижнях після видалення, досягаючи дуже близьких показників щільності в середині альвеоли (567 од. Хаунсфілда) і трохи нижче, хоча несуттєво, зовні і всередині передбачуваної ділянки для імплантації (Рис. 29 і 30).
Це вказує на те, що нам не слід шукати посилення сприятливого регенеративного ефекту PRGF®-ENDORET® через більш тривалі періоди часу, але, навпаки, слід мати на увазі поліпшення і користь для пацієнта за більш короткий час.
Тоді, до якого моменту первинне визначення щільності і якості кістки буде давати однаково позитивні результати? Це питання виникає як наслідок чудових результатів, отриманих у деяких пацієнтів, особливо у яких КТ проводилася на 8 тижні після видалення. Ось чому більш доцільно проводити дослідження в цьому напрямку, з метою виявити, чи можливо досягти однаково позитивних результатів за коротший період часу, скорочуючи час очікування пацієнта.
 
Мал. 29 і 30: Щільність кістки всередині альвеоли і на периферії місця майбутнього імплантату на 14 -16 тижні після видалення.
 

Висновок

У цій статті обговорювалося лікування лунки після видалення із застосуванням техніки PRGF®-ENDORET®, яке раніше було описано нашої дослідницької групою (7, 9) як прогнозоване. Ймовірно, це найкращий біоматеріал для лунки після видалення, так як це 100% аутогенний продукт, одержуваний просто і економічно (з 20 см3). У випадках серйозної втрати вестибулярної пластинки, вона може застосовуватися в поєднанні з біоматеріалами або, переважно, з аутогенного кісткою (7,9).
У попередньому комплексному клінічному дослідженні така ж процедура застосовувалася більш ніж у 2000 пацієнтів, які потім спостерігалися протягом 5 років, в ході чого не було відзначено ніяких побічних ефектів. Навпаки: спостерігалася більш прискорена епітелізація, менше болю і менше запалення. Ускладнень не спостерігалося зовсім, як і жодного випадку сухого луночкового альвеолита. Подальші дослідження необхідні для порівняння ефективності даної процедури з іншими, такими як переміщення соединительнотканного трансплантата або розщепленого клаптя, але регенерація м'яких тканин більш ефективна із застосуванням процедури PRGF®-ENDORET®, і вона рекомендована для більшості випадків видалення незалежно від того, планується подальша установка імплантату чи ні. Щодо часу, це дослідження робить очевидним, що при невеликих дефектах, досить 8 — 10 тижнів; при великих дефектах — через 14 — 16 тижнів можна гарантувати кращі показники якості кістки. (Мал. 31 — 35).
 
 
Мал. 31: Початковий рентген-знімок одного з пацієнтів, залучених до дослідження. Осередок ураження в місці біфуркації і апікальний вогнище медіального кореня є показаннями до видалення зуба.
 
 

Мал. 32: Фотографія в момент операції видалення.

Мал. 33: Фотографія отримання доступу для установки імплантату через 3 місяці.

 

Мал. 34: Фотографія операції постановки імплантату. Можна побачити, що ступінь регенерації дозволяє установку імлантата.

Рис. 35: Рентген-контроль заключного реабілітації через 3 місяці.

---

04.12.2019