ЗАСТОСУВАННЯ ЗУБНИХ ІМПЛАНТАТІВ З НЕГАЙНОЇ НАВАНТАЖЕННЯМ

 
Дана стаття про застосування зубних імплантатів з негайною навантаженням і кортикальної Остеоінтеграції в ділянках щелеп з ретенірованимі, дістопірованимі зубами.
автори:
В.А. Рибак, Є.І. Фесенко — Центр щелепно-лицевої хірургії Київської обласної клінічної лікарні, Україна;
В.Г. Климентьєв — Європейський стоматологічний центр, м Київ, Україна.
Тактика стоматолога по відношенню до ретінірованим, дістопірованим зубах ґрунтується на свідченнях, або хірургічних, або ортодонтичних. У випадках же часткової адентії і необхідності імплантації при наявності ретенірованих дістопірованих іклів, премолярів використовуючи циліндричні двохетапні імплантати постановка імплантатів дозволяється з нахилом не більш ніж 30 градусів по відношенню до ортопедичної конструкції, в силу вимог. Тому стоматолог вдавався або до тактики видалення дістопірованих зубів або до хірургічного відкриття дістопірованих зубів і наступним їх ортодонтичним виведенням в зубний ряд.
Використання імплантатів з негайною навантаженням і кортикальної Остеоінтеграції дозволило нам уникнути травматичного втручання на верхній щелепі з видалення цих зубів або варіанту тривалого ортодонтичного лікування по висуненню цих зубів.
В англомовній літературі і в країнах пострадянського простору існує відмінність у термінології по відношенню до зубів, які локалізовані в щелепи в атипичном місці або позиції і терміни прорізування яких є несвоєчасними.
Ретеновані зуби спостерігаються при прорізуванні постійних зубів: частіше — верхніх іклів і нижніх зубів мудрості, рідше — малих корінних зубів і верхніх зубів мудрості.
Дістопірованних частіше бувають нижні зуби мудрості, рідше — верхні ікла і зуби мудрості, а також верхні і нижні премоляри. Дістопія на верхній щелепі відзначається в сторону передодня рота, в власне порожнину рота, на тверде небо, в сторону передньої стінки і скулового відростка верхньощелепної кістки. На нижній щелепі — в сторону передодня рота, в сторону тіла, кута і гілки нижньої щелепи.
Ретенция зуба (retentio dentis; лат. Retentio — утримування, затримування; син. Затримка зуба) — затримка термінів прорізування нормально сформованого постійного зуба.
Повна ретенція — непрорезавшійся зуб повністю знаходиться в кістковій тканині. Виділяють 3 ступеня повної ретенції зубів.
Полуретенірованний зуб — неповне прорізування зуба через кісткову тканину щелепи або слизову оболонку.
Дістопія (dystopia; dys- + грец. Topos — місце, положення). Це неправильне положення в зубному ряду прорізався зуба або аномалійно (зміщене) розташування зуба в щелепі (мал. 4.3.9-4.3.10). Зустрічаються, але дуже рідко, надкомплектні зуби.
У аглоязичном світі для опису ретенірованих, дістопірованих зубів застосовують термін impacted teeth (impacted з англ. — щільно або нерухомо вклинитися). У стоматології термін визначає зуби які не можуть або не зможуть прорізатися в свою нормальну функціональну позицію, і є таким чином патологічними і потребують леченіі2.
Таким чином англомовний термін є узагальнюючим для всіх деталізованих термінів дістопірованих, ретенірованих зубів.

Видалення зубів

Хірургічний метод видалення ретенірованих, дістопірованих зубів застосуємо у випадках коли лікувати зуби, будь-яким з методів лікування вже не має сенсу. При плануванні видалення потрібно слідувати хірургічній техніці згідно рентген дослідження. Рекомендовано збереження кістки застосовуючи класичне відкриття з сегментацією зуба. Доступ до видалення ретенірованих, дістопірованих іклів на верхній щелепі з поверхні найближчого розташування. Лабіальні розташовані ікла часто видаляються за допомогою елеватора. Піднебінно же локалізовані ікла вимагають видалення коронки з подальшим сегментированием кореня. Поздовжнє сегментування кореня піднебінно розташованих іклів зручно і дозволяє зберегти кістку. При великому відкиданні піднебінного клаптя, використання піднебінної пластинки перешкоджає утворенню гематоми.

Хірургічне відкриття (скелетірованіе)

Хірургічне відкриття — це втручання яке сприяє природному прорізування ретенірованих зубів. Öhman і Öhman досліджували 542 ретенірованих зубів в 389 пацієнтів. У цих дослідженнях коронки зубів хірургічно відкривалися з видаленням тканин в найбільшому відповідному для пересування зубів.
Прорізування зубів допускалося до 24 місяців або до тих пір, поки екватор коронки зуба досягне рівня слизової поверхні. З 542 зубів тільки в 16 випадках відзначалися невдачі (невдача прорізування після 24 міс. Або інші ускладнення). Вік пацієнтів не вялялся фактором успіху, хоча всі пацієнти досягли 19 річного віку.
Найчастіше, хірургічне відкриття комбінується з фіксацією ортодонтических фіксаторів до зубів, забезпечуючи активне ведення ретенірованого зуба в ідеальну позицію.

Хірургічне відкриття з ортодотіческім виведенням

Предворительно ортодонтичне лікування необхідно для створення необхідного місця в зубній дузі для ретенірованого зуба і опори. Показано застосування різних ортодонтичних елементів, включаючи полікарбоксилатні коронки і піни інтегровані в структури зуба. Але обидві ете техніки використовуються рідко через проблеми в доступності до протруєння під брекети / кнопки.
Розташування металевих лігатур навколо шийки є звичайним методом ортодонтичного ведення, але ця техніка вважається відносно інвазивної. Клінічні дані 1981 року свідчили про зовнішню розробці як про можливе ускладнення широкого відкриття цементно-емалевого з'єднання (ЦЕС) яке необхідно для розташування пришеечной лігатури. Це ускладнення було вивчено Kohavi і колегами в 1984 р на 23 пацієнтах яким було проведено хірургічне відкриття і фіксація пришеечной лігатури до зуба. Зуби були розділені на дві групи: одні мали «незначне відкриття» для розташування смужки без оголення ЦЕС, інші мали «значне відкриття» включаючи видалення кістки, повне видалення фолікулярного мішка і повне відкриття ЦЕС. Ці дані вказали на значно більшу пошкодження при техніці значного відкриття і автори рекомендують уникати відкриття шийки зуба для розміщення пришеечной лігатури. Хоча використання ортодонтичних елементів таких як магніти рекомендовані для пересування зубів, але найбільш поширеним методом є використання протравлюючих брекетів.
Це зазвичай проводиться з консервативним відкриттям зуба, видаляючи тільки необхідну кількість м'яких і твердих тканин необхідне для фіксації брекета, уникаючи відкриття ЦЕС.
Дослідження порівнюють просте відкриття with packing для отримання ясенний стежки для прорізування, з відкриттям і протравленням під брекет. Iramaneerat і колеги визначили що не існує різниці в загальному часу ортодонтичного лікування при обох техніках.
Pearson і колеги відзначили що використання брекетів більш дороге і частіше вимагало реопераций. Все ж, фіксація брекета є більш популярною процедурою.
При ретенірованих палатинальна розташованих резцах типове хірургічне відкриття включає відкидання полнослойних піднебінного клаптя, класичне відкриття зуба і фіксація брекета до його піднебінної поверхні. Якщо зуб розташований біля краю клаптя то м'які тканини можна видалити, щоб залишити коронку відкритою; рана після цього packed gently під час початкового періоду загоєння. Якщо ж зуб глибоко дістопірованних більш відповідним може бути зміщення мягкоткание клаптя, залишаючи лігатуру прикріпленою до фіксованого брекети через м'які тканини біля верхівки гребеня.
Техніка зміщення клаптя оцінюється за наслідками на періодонт. Клінічні результати вказують на мінімальний вплив на періодонт при закритому прорізуванні.

Трансплантація дістопірованого зуба

Чи виправдана, як альтернатива іншим методам лікування дістопірованих зубів. Вона може бути показана для пацієнтів зрілого віку, яким не може бути проведено класичне ортодонтическое пересування ікла або премоляра. Sagne
і Thilander вивчили 47 пацієнтів з 56 іклами ктороие були трансплантовані. Під час операції необхідно широке відкриття дістопірованого зуба і його переміщення в зубну дугу, стабілізація ортодонтической апаратурою. Через 6-8 тижнів починають ендодонтичне лікування з пасти на основі гідроксиду кальцію. Пломбування кореневого каналу проводять через 1 рік після втручання. Ці дослідження показали успіх в 54 з 56 трансплантірованих іклів.

Клінічний випадок № 1

Пацієнт 1964 року народження (рис. 1 вихідна ситуація) звернувся в клініку з бажанням замістити дефекти зубних несьемних зубні протезами. На ОПТГ були виявлені 2 піднебінно розміщених дістопірованих ікла. Ортодонтичне лікування по виведенню даних зубів в зубний ряд в умовах відсутності місця для 23 зуба, незначної кількості опорних зубів, тривалості такого лікування, було відкинуто рішенням пацієнт-лікар відразу. Атипове видалення дістопірованих зубів мало ризик нанесення травми залишилися зубах фронтальної групи, освітою ортоантрального соустя справа, лякало вагою втручання для пацієнта. Установка ж класичних циліндричних імплантатів, вимагала б необхідних масимально 30 ° в співвідношенні тіло імплантатів з віссю ортопедичних конструкцій. Спільним рішенням стоматолог-пацієнт було прийнято рішення щодо збереження 2 асимптомних піднебінно розташованих дістопірованих іклів, видалення 16, 24,25 зубів, ендодонтичне лікування 15, 11,21,22 зубів, постановка на верхній щелепі 8 імплантатів (рис. 1-1) з негайної навантаженням і кортикальної інтеграціей.3 з них були встановлені в Туберальна-клиноподібну область. Установка даних імплантатів була проведена згідно з принципами базальної імплантології, які дозволяють встановлювати імплантати непаралельності і під кутом більше 30 ° до майбутньої ортопедичної конструкції, встановлюючи їх в кортикальний шар щелепи навантажуючи в перші два дні з дня імплантації двома шінірующімі конструкціями.
У даній роботі були використані хірургічні принципи ортопедії-травматології. Згідно з якими слід фіксувати імплантати в кортикальної платівці і областях кістки вільних від розробці (в їх практиці не існує ділянок кістки подібних альвеолярному гребеню) і уникати установки паралельних імплантатів. Бо непаралельних імплантати, шинування платівкою, створюють високу макроретенцію всередині кістки. А така дивергенція при установці скорочує ризик розхитування імплантатів і збільшує їх стійкість до ударів і зіткнень в різних напрямках [2].
Після установки імплантатів відразу були зняті відбитки. Тимчасові шинуючі ортопедичні конструкції були зацементовані на наступний день на термін до півроку.
Через пів року проведено етап постійного протезування оксид цирконієвими мостовидними конструкціями.
 
Мал. 1 Стан порожнини рота до операції 2011 рік.
 
Мал. 2 Стан через півтора року після імплантації.
 
Мал. 3 Вид зацементованих мостовидних конструкцій на основі оксиду цирконію через півтора року з моменту імплантації і негайного навантаження.

ВИСНОВКИ

Ризик пошкодження анатомічних структур, тривалість лікування або травматичність втручань може стати причиною відмови пацієнтом-доктором від лікування класичними імплантатами при наявності дістопірованих зубів.
Використовуючи принцип травматології щодо негайної навантаженні пластин для остеосинтезу, ми встановивши достатню кількість стабільних, непаралельних імплантатів виробили їх шинування мостовидні протезами з негайним використанням. Успішність обраної тактики лікування в умовах асимптомних дістопірованих іклів підтверджує наш результат через 1 рік функції.
Таким чином ми надали пацієнтові можливість уникнути травматичної операції з видалення зубів, періоду реабілітації, тривалого ортодонтичного лікування давши шанс отримати несьyoмние конструкції з можливістю негайної функції.
Маючи на озброєнні техніку установки імплантатів з негайною навантаженням і кортикальної Остеоінтеграції доктор-стоматолог зможе запропонувати своїм пацієнтам найкращий варіант роботи в порівнянні з більшістю оточуючих докторів.

---

27.11.2019