ПРОВЕДЕННЯ ДЕНТАЛЬНОЇ ІМПЛАНТАЦІЇ 
ПРИ СКЛАДНИХ УМОВАХ

Автори: О. Дорошенко, В. Климентьєв

Часткова і повна втрата зубів є однією з найбільш поширених патологій зубощелепної системи, особливо у осіб похилого віку. Загальноприйнята на сьогоднішній день методика заміщення дефектів зубних рядів із застосуванням традиційних методів протезування, а саме виготовлення часткових і повних знімних зубних протезів, не завжди задовольняє пацієнтів.

З цієї точки зору перспективним є виготовлення ортопедичних конструкцій з опорою на дентальні імплантати.

Дуже часто втрата зубів супроводжується значною атрофією альвеолярних відростків і складними анатомо-топографічними умовами, при цьому установка дентальних імплантатів стає досить складною проблемою.

На сьогодні існують такі можливі варіанти проведення дентальної імплантації при складних анатомо-топографічних умовах нижньої щелепи:

• використання імплантатів (субкортікальних, дискових, трансмандібулярних), супроводжуване значною кількістю ускладнень;
• субперіостальна імплантація;
• використання методики поводження анатомічних перешкод;
• використання методики регенерації кістки;
• кісткова пластика;
• транспозиція нижньощелепного нерва, яка дозволяє створити оптимальні умови для установки імплантатів, але при цьому виникає ризик пошкодження оболонки нерва і його стовбура.
• Нещодавно в літературі з'явилися дані про успішне функціонування негайно навантажених і функціонують імплантатів у пацієнтів з беззубими щелепами. Негайна імплантація передбачає об'єднання двох хірургічних етапів в один - видалення зуба і установку імплантатів, яка проводиться одночасно і запобігає резорбцію альвеолярної кістки. При такій операції імплантат може бути розташований в ідеальному положенні, близькому до положення видаленого зуба, в напрямку, найбільш сприятливому для сприйняття жувального навантаження на опорну кістка.

Негайна імплантація компенсує для пацієнта негативний психологічний ефект через видалення зубів, особливо тоді, коли вони останні на щелепи. Крім того, пацієнт має можливість майже відразу почати користуватися зубними протезами, а не через тривалий період після видалення зубів і установки класичних імплантатів. Також зменшується кількість відвідувань стоматолога і вартість лікування.

Стійкість імплантату і прогноз його функціонування тим краще, чим більше площа контакту кістка-імплантат.

На даний момент немає єдиної думки і затвердженого клінічного протоколу щодо визначення довжини і діаметру імплантату для заміни того чи іншого зуба.

Досить часто після атрофії альвеолярного відростка положення для встановлення імплантатів стає дуже проблематичним через тонкий альвеолярний гребінь або близько розташованих анатомічних утворень, а саме - нижнього альвеолярного нерва. Порушення функції нерва може виникнути при безпосередній перфорації каналу і травмі під час формування імплантаційного ложа, а також через компресію нерва післяопераційним набряком або дентальним імплантатом. Ці ускладнення проявляються у вигляді відсутності або тривалої зміни чутливості тканин в зоні іннервації, розвитку больового синдрому різної інтенсивності, а також супроводжується емоційно-стресовими порушеннями і значно погіршує якість життя пацієнта.

Розташування імплантатів довжиною 10 мм в разі атрофії альвеолярного відростка проблематично, а застосування коротких імплантатів (довжиною: 5 7-8, 5 мм) призводить до великої кількості ускладнень. Що стосується імплантатів невеликих діаметрів (3,75 мм), то їх застосування обмежене певними критеріями, але на даний момент немає достатньої кількості наукових робіт з тривалим терміном спостереження за ефективністю їх використання.

Тільки ретельне планування хірургічного втручання з проведенням комп'ютерної томографії та виготовленням хірургічних шаблонів може забезпечити відсутність ускладнень під час хірургічного втручання у разі встановлення в бічній ділянці дентальних імплантатів в обхід нижньощелепного нерва.

Високий відсоток ускладнень під час проведення дентальної імплантації на нижній щелепі зі складними анатомо-топографічними умовами з метою виготовлення незнімних ортопедичних конструкцій вказує на недостатню вивченість даної проблеми, а результати проведених досліджень не мають єдиної оцінки.

Тому метою нашого дослідження стало проведення реабілітації пацієнтки зі складними анатомо-топографічними умовами беззубої нижньої щелепи шляхом застосування запропонованого алгоритму хірургічної дентальної імплантації.

Пацієнтка С., 1960 р.н., Звернулася до Європейського Стоматологічногой Центру зі скаргами на відсутність зубів на нижній щелепі з метою встановлення незнімної ортопедичної конструкції з опорою на імплантатах. В анамнезі пацієнтки тривале користування частковим знімним протезом.

На протилежній щелепі - металокерамічні незнімні мостовидні протези з опорою на 16, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24 і 27 зуби.

З метою визначення можливості виготовлення незнімної ортопедичної конструкції з опорою на дентальних імплантатах була проведена комп'ютерна томографія (мал. 1).

Мал.1 - Комп'ютерна томографія бічної ділянки нижньої щелепи до лікування

Проведене дослідження засвідчило у пацієнтки наявність кісткової тканини І типу за класифікацією Lekholm і Zarb.

У бічних ділянках, де планується установка імплантатів, альвеолярний гребінь шириною 10,63 мм і висотою 12,60 мм. Відстань від кортикальної пластинки до нижньощелепного каналу - всього 4,84 мм.

Було прийнято рішення про виготовлення незнімної ортопедичної конструкції з опорою на 8 імплантатах.

Встановлення в даному клінічному випадку імплантатів в бічній ділянці в обхід нижньощелепного каналу можливо тільки за умови проведення комп'ютерної томографії з визначенням точного розташування каналу і подальшим виготовленням хірургічного навігаційного шаблону.

Операція дентальної імплантації була спланована віртуально в програмі DDS-Pro по КТ, сканом моделей і wax-up. У дистальних відділах нижньої щелепи були встановлені гвинтові одноетапні імплантати з кортикальною фіксацією в обхід нижньощелепного каналу, а в передньому відділі проведена імплантація коренеподібними імплантатами з гвинтовою внутрикостной частиною. Довжина внутрикостной частини всіх імплантатів - 10 мм, товщина - 3,0 мм.

Після установки імплантатів проводилась комп'ютерна томографія з метою підтвердження правильності розташування імплантатів (мал. 2, 3).

 

А		Б
Мал.2 - КТ після установки імплантатів (А - права сторона, Б - ліва сторона) розташування імплантатів (мал. 2, 3).
А		Б
Мал.3 - КТ після установки імплантатів (А - центральний ділянку, Б - права сторона)

Проведений хірургічний етап дентальної імплантації передбачав негайне функціональне навантаження тимчасовим незнімним комбінованим протезом з пластмасовим покриттям, яким пацієнтка мала можливість користуватися вже через 3 дні після проведеного хірургічного втручання. Достатня кількість імплантатів значної довжини, практична відповідність осей протеза і імплантатів практично виключає виникнення таких ризиків, як зменшення надійності ретенції протеза, переломів імплантату і неадекватного функціонального навантаження на них.

Ефективність проведеного лікування визначали за клінічними і рентгенологічними критеріями (Albrektsson і coll).

Післяопераційний період протікав без ускладнень, стан слизової оболонки навколо імплантатів - задовільний. Будь-яких скарг пацієнтка не висувала.

Клінічно у пацієнтки визначали нерухомість імплантатів, відсутність негативних проявів при перкусії, відсутність больового інфекційного синдрому навколо імплантатів і відсутність явищ парестезії.

Мал.4 - Клінічна картина порожнини рота на другий день після проведення імплантації

Мал.4.1 - Негайне протезування на третій день після операції тимчасовими незнімними металопластиковими конструкціями.

Рентгенологічно протягом усього періоду спостереження визначали відсутність навколо внутрішньокісткової частини імплантата ділянок резорбції кісткової тканини і мінімальну втрату кісткової тканини за період функціонування імплантату (мал. 5).

ОПГ до проведення дентальної імплантації
ОПГ на 3-й день після проведення імплантації	ОПГ через 6 місяців після установки імплантатів

Мал.5 - Рентгенологічне дослідження до і в певні терміни після проведеної дентальної імплантації

Аналогічні дані отримані і під час проведення КТ через 6 місяців.

А Центральний ділянку	Б Права сторона		В Ліва сторона
Мал.6 - КТ через 6 місяців після установки імплантатів (А - центральний ділянку, Б - права бічна сторона, В - ліва бічна сторона альвеолярного відростка)

Після 6 місяців користування тимчасової конструкцією пацієнтці була зафіксована в порожнині рота постійна незнімна комбінована конструкція з опорою на дентальні імплантати

Таким чином, ретельне планування хірургічного втручання з проведенням комп'ютерної томографії забезпечило відсутність ускладнень під час хірургічного втручання в разі установки одноетапних коренеподібних імплантатів: в бічній ділянці - в обхід нижньощелепного нерва, а в центральній ділянці - в лунки видалених зубів.

Дана малоінвазивна методика може бути застосована пацієнтам, які хочуть скоротити кількість оперативних втручань, зменшити кількість відвідувань стоматолога і тривалість лікування з можливістю користуватися незнімної ортопедичної конструкцією відразу після установки дентальних імплантатів.

Література:

1. Маланчук В. А. Безпосередня дентальная імплантація / В. А. Маланчук, Е. А. Маммадов // Науково-навчальне видання для студентів і лікарів. - Київ, 2008. - 154 с.
2. Грачова О. В. Диференціальний підхід в лікуванні ускладнення дентальної імплантації, пов'язаного з порушенням функції нижнього альвеолярного нерва / О. В. Грачова, О. М. Панін, О.Н. Московець // Клінічна стоматологія - М., 2009.- №4 (52) с. 24- 26
3. Франк Ренуар Фактори ризику в стоматологічній імплантології / Ренуар Франк, Рангерт Бо // М. - 2004, 182 с.
4. Albrektsson T. A new approach to demonstrate cellular activity in bone formation adjacent to implants / T. Albrektsson // J. Biomed. Mater. Res. - 2000. - N. 51. - P. 280 - 291.
5. Hegedus F. Trigeminal nerve injuries after mandibular implant placement - practical knowledge for clinicists / F. Hegedus, R. Diecidue // Int. J. Oral Maxillofae Implants. - 2006. - N. 21 (1). - P. 111 - 116.

---

05.12.2019