DDS Ph. D Vadim Klymentiev, Ph.D Oleksandra Sirenko, Kyiv

Зубна імплантація стає поширеною і широко поширеною для реконструкції зубів і заповнення дефектів зубних рядів за допомогою фіксованих зубних протезів на імплантатах. Цей метод використовується в разі неможливості застосування звичайних видів протезування (часткові або повні знімні протези), а також для досягнення оптимальної функціональної тривалої реабілітації пацієнта і отримання високоестетичні результату лікування.

Протезні конструкції на імплантатах мають ряд переваг в порівнянні з традиційними фіксованими зубними протезами («мостами») і знімними зубними протезами. Перш за все, це стосується способу розподілу оклюзійної навантаження. При використанні підтримуючих імплантатів протезів таке навантаження передається більш фізіологічно, рівномірно розподіляється в кістковій тканині щелепи без перевантаження оточуючих зубів і без несприятливого впливу на слизову оболонку порожнини рота, яка покриває альвеолярний відросток, що викликає його подальшу атрофію (в разі знімних протезів).

Таким чином, ранні та своєчасно виготовлені на імплантатах фіксовані зубні протези дозволяють заповнити дефекти зубного ряду, що утворилися в результаті видалення зуба і крім того, забезпечити збереження кісткової тканини в області дефекту для запобігання його атрофії.

Але найчастіше можливість забезпечення дентальної імплантації обмежується особливостями анатомічної будови щелепи. Як правило, втрата зуба в задній щелепі супроводжується вираженою втратою кісткової маси в результаті відсутності фізіологічного навантаження. Таким чином, розмір наявної кістки недостатній для установки імплантату. Локалізація нижньощелепного каналу, іннервуючих (сенсорних і еферентних) мандибул і навколишніх м'яких тканин і м'язів створює певні труднощі для введення зубів в цю область і може викликати несприятливі наслідки у вигляді нейросенсорної недостатності м'яких тканин і еферентних порушень жувальних м'язів.

Для запобігання можливих ускладнень і створення умов для установки імплантату в таких випадках традиційно використовуються метод збільшення кісткової тканини Остеопластичні матеріалами [1, 18, 20] і різні методи транспонування нижнього альвеолярного нерва [19, 21]. Такі методи є окремими хірургічними процедурами, які мають певні ризики. Таким чином, установка імплантату може бути забезпечена тільки після періоду очікування (6 місяців і більше) в таких випадках, що продовжує загальні терміни реабілітації пацієнта.

Щоб вирішити цю проблему клінічної стоматології, було запропоновано встановлювати імплантати під кутом (похиле положення), обходячи нижньощелепний канал, але не в осьовому положенні, щоб запобігти пошкодженню або тиску нижнього альвеолярного нерва. Клінічні дослідження [4, 5, 25, 36-39] довели можливість і надійність цієї методики.

MizbahK. і ін. [40] вивчали клінічну значимість біфідального і тріфідного нижньощелепних каналів і складові його розгалуження в середній частині нижньої щелепи, що слід враховувати на всіх етапах лікування імплантатом [29, 30, 32] (мал. 1). Кізер Дж. І ін. [41] розробили класифікацію патернів розгалуження нижнього альвеолярного нерва (мал. 2).

Мал. 1. Реконструкція з відстеженням нерва, що показує біфідальний і тріфідний канали нижньої щелепи (Mizbah K. et al., 2012) [40].

Мал. 2. патерн розгалуження нижнього альвеолярного нерва: класифікація за Kieser et al. [41]: А - єдиний нерозгалужений нерв; Б - серія окремих гілок до верхньої межі нижньої щелепи; В - тонке молярне сплетіння; D - проксимальне і дистальне нервове сплетіння.

Розміщення імплантату в атрофичній нижній щелепі вимагає ретельного передопераційного обстеження для отримання чіткого уявлення про особливості локалізації нижньощелепного каналу всередині кісткової тканини в кожному клінічному випадку [16, 23]. Панорамна рентгенографія дає тільки загальне уявлення про анатомічні структури і залишається ефективною в окремих випадках [7, 9, 15]. Комп'ютерна томографія необхідна в складних анатомо-топографічних умовах, що дозволяють досліджувати області планування розміщення імплантатів в шарах [3, 6, 10, 11, 17, 38] (мал. 3) і підготувати навігаційний хірургічний шаблон [8, 24, 28].

Мал. 3. Віртуальне планування позиціонування імплантату за допомогою КТ (De Vico G. et al., 2011) [38]. [8, 24, 28].

Останнім часом ефективність використання негайного і раннього завантаження імплантованих фіксованих зубних протезів була підтверджена результатами клінічних досліджень [2, 26, 27, 33-35]. Це підтверджують дані про динаміку втрати кісткової маси поблизу імплантатів, яка не перевищує допустимих меж.

Таким чином, розміщення дентальних імплантатів, які обходять нижньощелепний канал, дозволяє значно розширити показання до проведення дентальної імплантації в атрофічній нижній щелепі, скоротити терміни реабілітації пацієнта і отримати довгостроковий функціональний і естетичний результат лікування, а також уникнути необхідність додаткових хірургічних процедур.

На підтвердження попереднього твердження, об'єктом нашого дослідження була повна стоматологічна реабілітація пацієнта з сильно атрофічною задньої нижньою щелепою з використанням методу установки похилих зубних імплантатів в обхід важливих анатомічних структур, таких як нижньощелепний канал і нижній альвеолярний нерв.

Пацієнтка Л., 58 років, з частковим дефектом зубного ряду в задній атрофічній нижній щелепі, була проконсультована про можливість дентальної імплантації і фіксованого протезування. На нижній щелепі закріплена фіксована зубна конструкція, підтримувана зубцями 42, 41, 31, 32, 33. Протилежна верхня щелепа має постійні металокерамічні фіксовані зубні протези, підтримувані зубцями 17, 16, 15, 14, 13, 11 і 21, 22., 24 , 25, 28 (мал. 4).

Мал. 4. Панорамна рентгенографія до лікування.

В даному випадку комп'ютерна томографія підтвердила кісткову тканину типу I відповідно до класифікації Lekholm і Zarb. В задніх областях, де планується установка імплантатів, альвеолярний гребінь мав ширину 10,57 мм і висоту 11,90 мм. Відстань між кортикальною пластінкою і нижньощелепним каналом становила всього 4,91 мм. Така мінімальна протяжність кістки на бічній області в задній ділянці нижньої щелепи дозволяє розмістити вузький імплантат шириною 3,0 мм, щоб уникнути контакту з нижнім альвеолярним нервом. В іншому випадку дентальна імплантація в цих умовах неможлива без збільшення кісткової тканини і / або транспозиції альвеолярного нерва.

У цьому випадку встановлення імплантатів в задню область, що обходить нижньощелепний канал, була можлива тільки після комп'ютерної томографії, щоб точно визначити розташування каналу і подальшу підготовку шаблону хірургічної навігації. Операція дентальної імплантації планувалась практично в DDS (програма з використанням результатів комп'ютерної томографії, сканів моделей і воскових фігур). Було вирішено виготовити постійну ортопедичну конструкцію, підтримувану 6 імплантатами.

Після анестезії для візуалізації альвеолярного відростка кістки було передбачено відділення мукоперіостального клаптя. З використанням виготовленого хірургічного навігаційного шаблону імплантат був поміщений після остеотомії. Однокрокові імплантати з гвинтовою фіксацією, з фіксацією бікортіка були встановлені в задній частині нижньої щелепи під кутом до осьового положення, щоб уникнути контакту з нижнім альвеолярним нервом. Бікортікальна фіксація імплантату в цій ситуації забезпечує початкову стабільність імплантату. Довжина всіх внутрішньокісткових частин імплантатів складає 10 мм, ширина - 3,0 мм.

На підставі планування спільного лікування з КТ було прийнято рішення встановити додаткові 2 імплантати, розташовані в обхід нижнього альвеолярного нерва і орієнтовані на хірургічні шаблони, і використовувати тимчасову фіксовану зубну конструкцію після імплантації з переходом на постійну конструкцію через 6 місяців після операції (мал. 5-11).

Мал. 5. Клінічна картина порожнини рота після імплантації.

Клінічно перевірений на стабільність імплантату, відсутність несприятливих ефектів під час перкуссионного тесту, відсутність больового синдрому навколо імплантатів і відсутність нейросенсорної недостатності.

Після установки імплантатів була зроблена комп'ютерна томографія, щоб забезпечити правильне розміщення імплантатів в нижній щелепі.
Негайне функціональне навантаження було застосоване на тимчасовий фіксований комбінований протез з пластиковим покриттям і оклюзійною адаптацією, який пацієнт зміг використовувати на третій день після операції.

На ортопедичному етапі робочі відбитки були отримані за допомогою пластикових переносів, в які були встановлені аналоги імплантатів, з подальшим формуванням майстер-форми. Після відливання майстер-форми проводили параллелометрію з аналогами імплантатів, лабораторні ковпачки закріплювали в вигляді адаптивних параллелометричних ключів на аналогах імплантатів, ковпачки розсікали відповідно до методу будівельної установки і з'єднували їх із зубною смолою.

Розсічення супраструктури імплантату відповідно до ключів дозволило зменшити сходження і розбіжність супраструктури імплантату і створити 100% відповідність протезної конструкції (мал. 6).

Мал. 8. Комп'ютерна томографія через 6 місяців після введення імплантату в задню область нижньої щелепи.

Мал. 9. Комп'ютерна томографія через 6 місяців після введення імплантату в задню область нижньої щелепи: імплантати вставлені в обхід нижнього альвеолярного нерва і нижньощелепного каналу.

Мал. 10. Панорамна рентгенографія після розміщення дентальних імплантатів на нижній щелепі.

За допомогою КТ було визначено, що втрата кісткової тканини навколо вставлених імплантатів відсутня навколо імплантату і що втрата кісткової тканини протягом періоду навантаження на імплантат не перевищує допустимих меж.

Застосовуваний в цьому випадку метод дозволив скоротити кількість операцій, а також значно скоротити тривалість лікування з можливістю використання фіксованої конструкції протеза відразу після установки зубного імплантату. Багато аналогічних результатів було отримано надалі.

ПОСИЛАННЯ:

1. Чьяпаско М. Процедури збільшення кісткової тканини в імплантології стоматології / М. Chiapasco, P. Casentini, M. Zaniboni // Int. J. Oral Maxillofac. Імплантати. - 2009. -Том. 24, доп. - С. 237-259. 
2. Romanos G.E. Функціональне навантаження імплантатів в задній щелепи з негайною і уповільненою навантаженням: 2-річне проспективне клінічне дослідження 12 послідовних випадків / G.E. Romanos, G.H. Nentwig // Int. J. періодонтит Відновлювальний Дент. - 2006. - Вип. 26 (5). - С. 459-469.
3. Юнг Р.Е. Застосування комп'ютерних технологій в хірургічній імплантології: системний огляд / Р. Е. Юнг, Д. Шнайдер, Дж. Ганелес // Інт. J. Oral. Щелепні імплантати. - 2009. - Вип. 24, sup l. - Р. 92-109.
4. Крекманов Л. Установка задніх нижньощелепних і верхньощелепних імплантатів у пацієнтів з тяжкою кісткової недостатністю: клінічний протокол процедури / Л. Крекманов // Інт. J. Oral Maxillofac. Імплантати. - 2000. - № 15. - С. 722-730.
5. Крекманов Л. Відхилення задніх нижньощелепних і верхньощелепних імплантатів для поліпшення підтримки протеза / Крекманов Л., Кан М., Рангерт Б., Ліндструм Х. // Інт. J. Oral Maxillofac. Імплантати. - 2000. - № 15. - С. 405-414.
6. Розташування Мандибулярна каналу: комп'ютерна томографія з конусним променем / Т. Койвисто, Д. Чіоні, Л. Л. Мілрам [и др.] // J. Endod. - 2016. - Вип. 42 (7). - С. 1018-1021.
7. Надійність панорамної рентгенографії при визначенні нейросенсорних порушень, пов'язаних з розміщенням зубного імплантату в задній нижній щелепі / Н. Кютюк, З. Б. Генен, М. Т. Яшар [и др.] // Імплант Дент. - 2014. - Вип. 23 (6). - С. 648-652.
8. Гагль А. Навігаційна точність бурового інструменту, що запобігає пошкодження нижньощелепного каналу / А. Гаггл, Г. Шультес, Х. Керхер // J. Craniomaxillofac. Surg. - 2001. - Вип. 29 (5). - С. 271-275.
9. Ефективність панорамних рентгенограм в передопераційному плануванні задніх нижньощелепних імплантатів: проспективне клінічне дослідження 1527 пацієнтів, що проходять послідовне лікування / Л. Васкес, Н. Саулачіч, У. Бельсерр [и др.] // Clin. Oral Implants Res. - 2008. - Вип. 19 (1). - С. 81-85.
10. Мехра А. Оцінка точності розмірів панорамної поперечної томографії, її здатності ідентифікувати нижній альвеолярний канал і її вплив на оцінку відповідних розмірів імплантату в задній ділянці нижньої щелепи / А. Мехра, К. М. Пай // Clin. Імплант Дент. Relat. Місце проживання - 2012. - Вип. 14 (1). - С. 100-111.
11. Порівняння цифровий панорамної рентгенографії і конусно-променевої комп'ютерної томографії для ідентифікації нижньощелепного каналу як частина передопераційної оцінки дентального імплантату / C. Angelopoulos, S.L. Thomas, S. Hechler [et al.] // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2008. - Вип. 66 (10). - С. 2130-2135.
12. Оцінка ризику перед витяганням для негайного розміщення імплантату в задній нижній щелепі: комп'ютерне томографічне дослідження / С. Фрум, Л. Казанова, С. Бірн [и др.] // Дж. Пародонтол. - 2011. - Вип. 82 (3). - С. 395-402. 12
13. Бартлінг Р. Частота зміни чутливості психічного нерва після установки імплантату нижньої щелепи // Р. Бартлінг, К. Фріман, Р. А. Краут // J. Oral Maxillofac. Surg. - 1999. - Вип. 57 (12). - С. 1408-1412.
14. Низький оніміння губ через звуження нижньощелепного каналу після реимплантации зубів: історія хвороби / Н. Шамлоо, Ю. Сафі, К. Фатпур [и др.] // Дент. Місце проживання Дж. (Ісфахан). - 2015. - Вип. 12 (4). - С. 386-388.
15. Передопераційна оцінка нижньощелепного каналу в имплантационной хірургії: порівняння ротаційної панорамної рентгенографії (OPG), комп'ютерної томографії (КТ) і конусно-променевої комп'ютерної томографії (CBCT) для передопераційної оцінки в имплантационной хірургії / Л. Пертль, Б. Гаши-Ченкоглу, J . Reichmann [et al.] // Eur. J. Oral Implantol. - 2013. - Вип. 6 (1). - С. 73-80.
16. Порівняльний аналіз анатомічних варіацій нижньої щелепи між панорамної рентгенографией і конусно-променевої комп'ютерної томографії / Ф. С. Невес, М. С. Насіменто, М. Л. Олівейра [и др.] // Усний щелепно-фак. Surg. - 2014. - Вип. 18 (4). - С. 419-424.
17. Локалізація нижньощелепного каналу на реформатірованних зображеннях комп'ютерної томографії: корисність панорамних зображень / А. Такахаші, Х. Ватанабе, Ю. Каміяма [и др.] // Сургам. Radiol. Анат. - 2013. - Вип. 35 (9). - С. 803-809.
18. Збільшення кістки в порівнянні з 5-міліметровими зубними імплантатами в задніх атрофічних щелепах. Результати чотиримісячної постнагрузки в рандомізованому контрольованому клінічному дослідженні / P. Felice, V. Checchi, R. Pistilli [et al.] // Eur. J. Oral Implantol. - 2009. - Вип. 2 (4). - С. 267-281.
А. пасерують, М. де Мораес                                                                                                                 
19. Установка ендосезного імплантату в поєднанні з транспозицією нижнього альвеолярного нерва: повідомлення про незвичайний ускладненні і хірургічному лікуванні / А. Х. Місяць, Л. А. пасерують, М. де Мораес [и др.] // Int. J. Oral Maxillofac. Імплантати. - 2008. - Вип. 23 (1). - С. 133-136.
20. Лікування імплантату в задніх атрофічних нижніх щелепах: вертикальна регенерація з використанням блокових кісткових трансплантатів в порівнянні з імплантатами з довжиною внутрикостной кістки 5,5 мм / D. Peñarrocha-Oltra, A. Aloy-Prósper, J. Cervera-Ballester [et al .] // Int. , J. Oral Maxillofac. Імплантати. - 2014. - Вип. 29 (3). - С. 659-666.
21. Нейросенсорна функція і виживання імплантату після установки імплантату нервом 22. Нижній альвеолярний нейросенсорний дефіцит, пов'язаний з установкою дентальних імплантатів / Н. Гівол, О. Пелег, Н. Яром [и др.] // Ж. Пародонтол. -2013. - Том 84 (4). - С. 495-501.
23. Даріо Л. Дж. Установка імплантату над роздвоєним нижньощелепним каналом: історія хвороби / Л. Дж. Даріо // Імплант Дент. - 2002. - Вип. 11 (3). - С. 258-261.
24. Надійність установки імплантатів за допомогою Стереолітографіческая хірургічних напрямних, отриманих за допомогою комп'ютерної томографії: клінічні дані 94 імплантатів / А. Е. Ерсой, І. Тюркілмаз, О. Озан [и др.] // Дж. Пародонтол. - 2008. - Вип. 79 (8). - С. 1339-1345.
25. Похилі імплантати для реабілітації беззубих щелеп: систематичний огляд / М. Дель Фаббро, С. М. Белліні, Д. Ромео [и др.] // Clin. Імплант Дент. Relat. Місце проживання - 2012. - Вип. 14 (4). - С. 612-621.
26. Безпосереднє післяопераційне розміщення дентальних імплантатів з негайною навантаженням на чотири імплантати для повної реабілітації нижньої щелепи: ретроспективний аналіз / М. Моццате, В. Арата, Г. Галлезе [и др.] // Clin. Імплант Дент. Relat. Місце проживання - 2013. - Вип. 15 (3). - С. 332-340.
27. Crcanovic B. R. Негайне розміщення імплантату в задній нижній щелепі: дослідження комп'ютерної томографії з конічним променем / B. R. Chrcanovic, V. de Carvalho Machado, B. Gjelvold // Quintessence Int. - 2016. - Вип. 47 (6). - С. 505-514.
28. Чутливість і специфічність рентгенографічних методів прогнозування моменту введення зубних імплантатів / А. Р. Кортес, Х. Еймар, С. Барбоса [и др.] // Дж. Пародонтол. - 2015. - Вип. 86 (5). - С. 646-655.
29. Серединний нижньощелеповий лінгвальний канал: значення в имплантационной хірургії / А. С. Еттлі, Дж. Фур'є, Р. Хьюман-Барон [и др.] // Clin. Імплант Дент. Relat. Місце проживання -2015. - Том 17 (1). - С. 93-101.
30. Передня петля нижньощелепного каналу-А, джерело можливих ускладнень / Г. Гомес-Роман, Н. В. Лотнер, С. Голдаммер [и др.] // Імплант Дент. -2015. - Том 24 (5). - С. 578-585.
31. Серія випадків травми імплантату і огляд літератури. Частина 1. Травма нижнього альвеолярного нерва / J. Du Toit, H. Gluckman, R. Gamil [et al.] // J. Oral Implantol. - 2015. - Вип. 41 (4). - С. 144-151.
32. Анатомічні варіації і поразки нижньощелепного каналу, виявлені за допомогою конусно-променевої комп'ютерної томографії / Г. М. Лейте, Дж. П. Лана, В. де Карвалью Мачадо [и др.] // Surg. Radiol. Анат. - 2014. - Вип. 36 (8). - С. 795-804.
33. Мало П. Концепція «все-на-чотири» негайного дії з імплантатами Brånemark System для повністю беззубих нижніх щелеп: ретроспективне клінічне дослідження / П. Мало, Б. Рангерт, М. Нобре // Clin. Імплант Дент. Relat. Місце проживання - 2003. - Вип. 5. - Доп. 1. - С. 2-9.
34. Пілотне дослідження повною беззубою реабілітації з негайною функцією з використанням нової конструкції імплантату: серія випадків / P. Maló, A. Nobre Mde, U. Petersson [et al.] // Clin. Імплант Дент. Relat. Місце проживання - 2006. - Вип. 8 (4). - С. 223-232.
35. Мало П. Негайна реабілітація повністю беззубих дуг з концепцією четирехімплантного протеза в важких умовах: відкрите когортне дослідження із середнім терміном спостереження 2 роки / П. Мало, А. Нобре Мде, А. Лопес // Int. J. Oral Maxillofac. Імплантати. - 2012. - Вип. 27 (5). - С.1177-1190.
36. Миттєве завантаження повних арочних фіксованих протезів, підтримуваних осьовими і похилими імплантатами, для лікування беззубих атрофічних мандибул / Е. Агліарді, М. клериков, П. Чанчу [и др.] // Quintessence Int. - 2010. - Вип. 41 (4). - С. 285-293.
37. Зміни рівня кістки навколо осьових і похилих імплантатів при негайної повної фіксації дуги. Проміжні результати проспективного дослідження / L. Francetti, D. Romeo, S. Corbella [et al.] // Clin. Імплант Дент. Relat. Місце проживання - 2012. - Вип. 14 (5). - С. 646-654.
38. Обгрунтування похилих імплантатів: міркування ЗЕД та клінічні звіти / Г. Де Віко, М. Боніно, Д. Спінеллі [и др.] // Усні та імплантологія. - 2011. - № 3-4. - С. 23-33.
39. Задні частково беззубі щелепи, планування реабілітації за допомогою дентальних імплантатів / Д. Р. Монтейро, Е. В. Ф. Сільва, Е. П. Пелліззер [и др.] // World J. Clin. Справи. - 2015. - Вип. 16. - № 3 (1). - С. 65-76.
40. Клінічна значимість біфідо і тріфіда нижньощелепних каналів / К. Мізба, Н. Герлах, Т. Дж. Маале [и др.] // Оральний щелепно-фак. Surg. - 2012. - Вип. 16. - С. 147-151.
41. Кізер, Дж. Хід і розподіл нижнього альвеолярного нерва в беззубою нижньої щелепи / Дж. Кізер, Д. Кізер, Т. Хауман // Ж. Краніофак. Surg. - 2005. - Вип. 16 (1). - С. 6-9.

---

27.11.2019