ПРИМЕНЕНИЕ ЗУБНЫХ ИМПЛАНТАТОВ С НЕМЕДЛЕННОЙ НАГРУЗКОЙ

      Данная статья о применении зубных имплантатов с немедленной нагрузкой и кортикальной остеоинтеграцией в участках челюстей с ретенироваными, дистопироваными зубами.
Авторы: 
В.А. Рыбак, Е.И. Фесенко - Центр челюстно-лицевой хирургии Киевской областной клинической больницы, Украина;
В.Г. Климентьев - Европейский стоматологический центр, г. Киев, Украина.
      Тактика стоматолога по отношению к ретинированым, дистопированым зубам основывается на показаниях, либо хирургических, либо ортодонтических. В случаях же частичной адентии и необходимости имплантации при наличии ретенированых дистопированых клыков, премоляров используя цилиндрические двухэтапные имплантаты постановка имплантатов разрешается с наклоном не больше 30 градусов по отношению к ортопедической конструкции, в силу требований. Поэтому стоматолог прибегал или к тактике удаления дистопированых зубов или к хирургическому открытию дистопированых зубов и последующим их ортодонтическим выведением в зубной ряд.
      Использование имплантатов с немедленной нагрузкой и кортикальной остеоинтеграцией позволило нам избежать травматического вмешательства на верхней челюсти по удалению этих зубов или варианта длительного ортодонтического лечения по выдвижению этих зубов.
      В англоязычной литературе и в странах постсоветского пространства существует различие в терминологии по отношению к зубам, которые локализированы в челюсти в атипичном месте или позиции и сроки прорезывания которых есть несвоевременными.
      Ретенированные зубы наблюдаются при прорезывании постоянных зубов: чаще — верхних клыков и нижних зубов мудрости, реже — малых коренных зубов и верхних зубов мудрости.
Дистопированными чаще бывают нижние зубы мудрости, реже – верхние клыки и зубы мудрости, а также верхние и нижние премоляры. Дистопия на верхней челюсти отмечается в сторону преддверия рта, в собственно полость рта, на твердое нёбо, в сторону передней стенки и скулового отростка верхнечелюстной кости. На нижней челюсти — в сторону преддверия рта, в сторону тела, угла и ветви нижней челюсти.
      Ретенция зуба (retentio dentis; лат. retentio — удерживание, задерживание; син. задержка зуба) — задержка сроков прорезывания нормально сформировавшегося постоянного зуба.
Полная ретенция — непрорезавшийся зуб полностью находится в костной ткани. Выделяют 3 степени полной ретенции зубов.
Полуретенированный зуб — неполное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или слизистую оболочку.
Дистопия (dystopia; dys- + греч. topos — место, положение). Это неправильное положение в зубном ряду прорезавшегося зуба или аномалийное (смещенное) расположение зуба в челюсти (рис. 4.3.9-4.3.10). Встречаются, но очень редко, сверхкомплектные зубы.
В аглоязычном мире для описания ретенированых, дистопированых зубов применяют термин impacted teeth ( impacted с англ. — плотно или неподвижно вклинившееся ). В стоматологии термин определяет зубы которые не могут или не смогут прорезаться в свою нормальную функциональную позицию, и являются таким образом патологическими и нуждаются в лечении2.
Таким образом англоязычный термин является обобщающим для всех детализированных терминов дистопированых, ретенированых зубов.

Удаление зубов

      Хирургический метод удаления ретенированых, дистопированых зубов применим в случаях когда лечить зубы, каким-либо из методов лечения уже не имеет смысла. При планировании удаления нужно следовать хирургической технике согласно рентген исследованию. Рекомендовано сохранение кости применяя классическое открытие с сегментацией зуба. Доступ к удалению ретенированых, дистопированых клыков на верхней челюсти с поверхности ближайшего расположения. Лабиально расположенные клыки часто удаляются при помощи елеватора. Нёбно же локализованные клыки требуют удаления коронки с последующим сегментированием корня. Продольное сегментирование корня нёбно расположенных клыков удобно и позволяет сохранить кость. При большом откидывании нёбного лоскута, использование нёбной пластинки препятствует образованию гематомы.

Хирургическое открытие (скелетирование)

      Хирургическое открытие — это вмешательство которое способствует природному прорезыванию ретенированых зубов. Öhman и Öhman исследовали 542 ретенированых зубов в 389 пациентов. В этих иследованиях коронки зубов хирургически открывались с удалением тканей в наибольшем подходящем для передвижения зубов.
      Прорезывание зубов допускалось до 24 месяцев или до тех пор, пока экватор коронки зуба достигнет уровня слизистой поверхности. Из 542 зубов только в 16 случаях отмечались неудачи (неудача прорезывания после 24 мес. или другие осложнения). Возраст пациентов не вялялся фактором успеха, хотя все пациенты достигли 19 летнего возраста.
Чаще, хирургическое открытие комбинируется с фиксацией ортодонтических фиксаторов к зубам, обеспечивая активное ведение ретенированого зуба в идеальную позицию.

Хирургическое открытие с ортодотическим выведением

      Предворительное ортодонтическое лечение необходимо для создания необходимого места в зубной дуге для ретенированого зуба и опоры. Показано применение различних ортодонтических элементов, включая поликарбоксилатные коронки и пины интегрированные в структуры зуба. Но обе эте техники используются редко из-за проблем в доступности к протравливанию под брекеты/кнопки.
      Расположение металлических лигатур вокруг шейки является обычным методом ортодонтического ведения, но эта техника считается относительно инвазивной. Клинические данные 1981 года свидетельствовали о наружной резорбции как о возможном осложнении широкого открытия цементно-эмалевого соединения (ЦЭС) которое необходимо для расположения пришеечной лигатуры. Это осложнение было изучено Kohavi и коллегами в 1984 г. на 23 пациентах которым было проведено хирургическое открытие и фиксация пришеечной лигатуры к зубу. Зубы были разделены на две группы: одни имели «незначительное открытие» для расположения полоски без оголения ЦЭС, другие имели «значительное открытие» включая удаление кости, полное удаление фолликулярного мешка и полное открытие ЦЭС. Эти данные указали на значительно большее повреждение при технике значительного открытия и авторы рекомендуют избегать открытия шейки зуба для размещения пришеечной лигатуры. Хотя использование ортодонтических елементов таких как магниты рекомендованы для передвижения зубов, но наиболее распространённым методом является использование протравливающих брекетов.
      Это обычно проводится с консервативным открытием зуба, удаляя только необходимое количество мягких и твёрдых тканей необходимое для фиксации брекета, избегая открытия ЦЭС.
Исследования сравнивают простое открытие with packing для получения десневой тропы для прорезывания, с открытием и протравливанием под брекет. Iramaneerat и коллеги определили что не существует разницы в общем времени ортодонтического лечения при обеих техниках.
Pearson и коллеги отметили что использование брекетов более дорогостоящее и чаще требовало реоперации. Всё же, фиксация брекета является более популярной процедурой.
      При ретенированых палатинально расположенных резцах типичное хирургическое открытие включает отбрасывание полнослойного нёбного лоскута, классическое открытие зуба и фиксация брекета к его нёбной поверхности. Если зуб расположен возле края лоскута то мягкие ткани можно удалить чтобы оставить коронку открытой; рана после этого packed gently во время начального периода заживления. Если же зуб глубоко дистопирован более подходящим может быть смещение мягкотканого лоскута, оставляя лигатуру прикрепленной к фиксированному брекету чрез мягкие ткани возле верхушки гребня.
      Техника смещения лоскута оценивается по последствиям на периодонт. Клинические результаты указывают на минимальное влияние на периодонт при закрытом прорезывании.

Трансплантация дистопированого зуба

      Оправдана, как альтернатива другим методам лечения дистопированых зубов. Она может быть показана для пациентов зрелого возраста, которым не может быть проведено классическое ортодонтическое передвижение клыка или премоляра. Sagne
и Thilander изучили 47 пациентов с 56 клыками ктороые были трансплантированы. Во время операции необходимо широкое открытие дистопированого зуба и его перемещение в зубную дугу, стабилизация ортодонтической аппаратурой. Через 6-8 недель начинают эндодонтическое лечение с пасты на основе гидроксида кальция. Пломбировку корневого канала производят через 1 год после вмешательства. Эти исследования показали успех в 54 из 56 трансплантированых клыков.

Клинический случай № 1

      Пациент 1964 года рождения (рис. 1 исходная ситуация) обратился в клинику с желанием заместить дефекты зубных несьемными зубные протезами. На ОПТГ были обнаружены 2 нёбно расположеных дистопированых клыка. Ортодонтическое лечение по выведению даных зубов в зубной ряд в  условиях отсутствия места для 23 зуба, незначительного количества опорных зубов, длительности такого лечения,  было отброшено решением пациент-доктор сразу. Атипичное удаление дистопированых зубов имело риск нанесения травмы оставшимся зубам фронтальной группы, образованием ортоантрального соустья справа, пугало тяжестью вмешательства для пациента. Установка же классических цилиндрических имплантатов, требовала бы необходимых масимально 30° в соотношении тело имплантатов с осью ортопедических конструкций. Совместным решением стоматолог-пациент было принято решение по сохранению 2 асимптомных нёбно расположенных дистопированых клыков, удаление 16, 24,25 зубов, эндодонтическое лечение 15, 11,21,22 зубов, постановка на верхней челюсти 8 имплантатов (рис. 1-1) с немедленной нагрузкой и кортикальной интеграцией.3 из них были установлены в туберально-клиновидную область. Установка данных имплантатов была проведена согласно принципам базальной имплантологии, которые позволяют устанавливать имплантаты непаралельно и под углом больше 30° к будущей ортопедической конструкции, устанавливая их в кортикальный слой челюсти нагружая в первые два дня со дня имплантации двумя шинирующими конструкциями.
      В данной работе были использованы хирургические принципы ортопедии-травматологии. Согласно которым следует фиксировать имплантаты в кортикальной пластинке и областях кости свободных от резорбции (в их практике не существует участков кости подобных альвеолярному гребню) и избегать установки параллельных имплантатов. Ибо непараллельные имплантаты, шинированые пластинкой, создают высокую макроретенцию внутри кости. А такая дивергенция при установке сокращает риск расшатывания имплантатов и увеличивает их устойчивость к воздействию нагрузки в различных направлениях ^[2].
      После установки имплантатов сразу были сняты оттиски. Временные шинирующие ортопедические конструкции были зацементированы на следующий день на срок до полугода.
      Через пол года проведён этап постоянного протезирования оксид циркониевыми мостовидными конструкциями.
 
Рис. 1 Состояние полости рта до операции 2011 год. 
 
Рис. 2 Состояние через полтора года после имплантации.
 
Рис. 3 Вид зацементированных мостовидных конструкций на основе оксида циркония  через полтора года  с момента имплантации и немедленной нагрузки.

ВЫВОДЫ

      Риск повреждения анатомических структур, длительность лечения или травматичность вмешательств может стать причинной отказа пациентом-доктором от лечения классическими имплантатами при наличии дистопированых зубов.
Используя принцип травматологии по немедленной нагрузке пластин для остеосинтеза, мы установив достаточное количество стабильных, непараллельных имплантатов произвели их шинирование мостовидными протезами с немедленным использованием. Успешность выбранной тактики лечения в условиях асимптомных дистопированых клыков подтверждает наш результат через 1 год функции.
      Таким образом мы предоставили пациенту возможность избежать травматической операции по удалению зубов, периода реабилитации, длительного ортодонтического лечения дав шанс получить несьёмные конструкции с возможностью немедленной функции.
      Имея на вооружении технику установки имплантатов с немедленной нагрузкой и кортикальной остеоинтеграцией доктор-стоматолог сможет предложить своим пациентам лучший вариант работы по сравнению с большинством окружающих докторов.
 
 

---

19.03.2019