DDS Ph. D Vadim Klymentiev, Ph.D Oleksandra Sirenko, Kyiv
Зубная имплантация становится распространенной и широко распространенной для реконструкции зубов и заполнения дефектов зубных рядов с помощью фиксированных зубных протезов на имплантатах. Этот метод используется в случае невозможности применения обычных видов протезирования (частичные или полные съемные протезы), а также для достижения оптимальной функциональной длительной реабилитации пациента и получения высокоэстетичного результата лечения.
Протезные конструкции на имплантатах имеют ряд преимуществ по сравнению с традиционными фиксированными зубными протезами («мостами») и съемными зубными протезами. Прежде всего, это касается способа распределения окклюзионной нагрузки. При использовании поддерживающих имплантатов протезов такая нагрузка передается более физиологически, равномерно распределяется в костной ткани челюсти без перегрузки окружающих зубов и без неблагоприятного воздействия на слизистую оболочку полости рта, покрывающую альвеолярный отросток, вызывающую его последующую атрофию (в случае съемных протезов).
Таким образом, ранние и своевременные изготовленные на имплантатах фиксированные зубные протезы позволяют заполнить дефекты зубного ряда, образовавшиеся в результате удаления зуба и кроме того, обеспечит сохранение костной ткани в области дефекта для предотвращения его атрофии.
Но чаще всего возможность обеспечения дентальной имплантации ограничивается особенностями анатомического строения челюсти. Как правило, потеря зуба в задней челюсти сопровождается выраженной потерей костной массы в результате отсутствия физиологической нагрузки. Таким образом, размер имеющейся кости недостаточен для установки имплантата. Локализация нижнечелюстного канала, иннервирующих (сенсорных и эфферентных) мандибул и окружающих мягких тканей и мышц создает определенные трудности для введения зубов в эту область и может вызывать неблагоприятные последствия в виде нейросенсорной недостаточности мягких тканей и эфферентных нарушений жевательных мышц. 
Для предотвращения возможных осложнений и создания условий для установки имплантата в таких случаях традиционно используются метод увеличения костной ткани остеопластическими материалами [1, 18, 20] и различные методы транспонирования нижнего альвеолярного нерва [19, 21]. Такие методы представляют собой отдельные хирургические процедуры, имеющие определенные риски. Таким образом, установка имплантата может быть обеспечена только после периода ожидания (6 месяцев и более) в таких случаях, что продлевает общие сроки реабилитации пациента.
Чтобы решить эту проблему клинической стоматологии, было предложено устанавливать имплантаты под углом (наклонное положение), обходя нижнечелюстной канал, но не в осевом положении, чтобы предотвратить повреждение или давление нижнего альвеолярного нерва. Клинические исследования [4, 5, 25, 36-39] доказали возможность и надежность этой методики.
MizbahK. и др. [40] изучали клиническую значимость бифидального и трифидного нижнечелюстных каналов и переменные его ветвления в средней части нижней челюсти, что следует учитывать на всех этапах лечения имплантатом [29, 30, 32] (рис. 1). Кизер Дж. И др. [41] разработали классификацию паттернов ветвления нижнего альвеолярного нерва (рис. 2).

Рис. 1. Реконструкция с отслеживанием нерва, показывающая бифидальный и трифидный каналы нижней челюсти (Mizbah K. et al., 2012) [40].

Рис. 2. Паттерн ветвления нижнего альвеолярного нерва: классификация по Kieser et al. [41]: А — единственный неразветвленный нерв; Б — серия отдельных ветвей до верхней границы нижней челюсти; В — тонкое молярное сплетение; D — проксимальное и дистальное нервное сплетение.
 

Размещение имплантата в атрофической нижней челюсти требует тщательного предоперационного обследования для получения четкого представления об особенностях локализации нижнечелюстного канала внутри костной ткани в каждом клиническом случае [16, 23]. Панорамная рентгенография дает только общее представление об анатомических структурах и остается эффективной в отдельных случаях [7, 9, 15]. Компьютерная томография необходима в сложных анатомо-топографических условиях, позволяющих исследовать области планирования размещения имплантатов в слоях [3, 6, 10, 11, 17, 38] (рис. 3) и подготовить навигационный хирургический шаблон [8, 24, 28].

Рис. 3. Виртуальное планирование позиционирования имплантата с помощью КТ (De Vico G. et al., 2011) [38].
 
В последнее время эффективность использования немедленной и ранней загрузки имплантированных фиксированных зубных протезов была подтверждена результатами клинических исследований [2, 26, 27, 33-35]. Это подтверждают данные о динамике потери костной массы вблизи имплантатов, которая не превышает допустимых пределов.
Таким образом, размещение дентальных имплантатов, обходящих нижнечелюстной канал, позволяет значительно расширить показания к проведению дентальной имплантации в атрофической нижней челюсти, сократить сроки реабилитации пациента и получить долгосрочный функциональный и эстетический результат лечения, а также избежать необходимость дополнительных хирургических процедур.
В подтверждение предыдущего утверждения, объектом нашего исследования была полная стоматологическая реабилитация пациента с сильно атрофической задней нижней челюстью с использованием метода установки наклонных зубных имплантатов в обход важных анатомических структур, таких как нижнечелюстной канал и нижний альвеолярный нерв.
Пациентка Л., 58 лет, с частичным дефектом зубного ряда в задней атрофической нижней челюсти, была проконсультирована о возможности дентальной имплантации и фиксированного протезирования. На нижней челюсти закреплена фиксированная зубная конструкция, поддерживаемая зубцами 42, 41, 31, 32, 33. Противоположная верхняя челюсть имеет постоянные металлокерамические фиксированные зубные протезы, поддерживаемые зубцами 17, 16, 15, 14, 13, 11 и 21, 22., 24, 25, 28 (рис. 4).
В данном случае компьютерная томография подтвердила костную ткань типа I в соответствии с классификацией Lekholm и Zarb. В задних областях, где планируется установка имплантатов, альвеолярный гребень имел ширину 10,57 мм и высоту 11,90 мм. Расстояние между кортикальной пластинкой и нижнечелюстным каналом составляло всего 4,91 мм. Такая минимальная протяженность кости на боковой области в задней области нижней челюсти позволяет разместить узкий имплантат шириной 3,0 мм, чтобы избежать контакта с нижний альвеолярном нервом. В противном случае дентальная имплантация в этих условиях невозможна без увеличения костной ткани и / или транспозиции альвеолярного нерва.
В этом случае установки имплантатов в заднюю область, обходящую нижнечелюстной канал, была возможна только после компьютерной томографии, чтобы точно определить расположение канала и последующую подготовку шаблона хирургической навигации. Операция дентальной имплантации планировалась практически в DDS. -Программа с использованием результатов компьютерной томографии, сканов моделей и восковых фигур. Было решено изготовить постоянную ортопедическую конструкцию, поддерживаемую 6 имплантатами.
После анестезии для визуализации альвеолярного отростка кости было предусмотрено отделение мукопериостального лоскута. С использованием изготовленного хирургического навигационного шаблона имплантат был помещен после остеотомии. Одношаговые имплантаты с винтовой фиксацией с фиксацией бикортика были установлены в задней части нижней челюсти под углом к ​​осевому положению, чтобы избежать контакта с нижним альвеолярным нервом. Бикортикальная фиксация имплантата в этой ситуации обеспечивает начальную стабильность имплантата. Длина всех внутрикостных частей имплантатов составляет 10 мм, ширина — 3,0 мм.
На основании планирования совместного лечения с КТ было принято решение установить дополнительные 2 имплантата, расположенные в обход нижнего альвеолярного нерва и ориентированные на хирургические шаблоны, и использовать временную фиксированную зубную конструкцию после имплантации с переходом на постоянную конструкцию через 6 месяцев после операции (рис. 5-11).

Рис. 4. Панорамная рентгенография до лечения.

Клинически проверен на стабильность имплантата, отсутствие неблагоприятных эффектов во время перкуссионного теста, отсутствие болевого синдрома вокруг имплантатов и отсутствие нейросенсорной недостаточности.
После установки имплантатов была сделана компьютерная томография, чтобы обеспечить правильное размещение имплантатов в нижней челюсти.
Немедленная функциональная нагрузка была применена на временный фиксированный комбинированный протез с пластиковым покрытием и окклюзионной адаптацией, который пациент смог использовать на третий день после операции.

Рис. 5. Клиническая картина полости рта после имплантации.

На ортопедическом этапе рабочие оттиски были получены с помощью пластиковых переносов, в которые были установлены аналоги имплантатов, с последующим формованием мастер-формы. После отливки мастер-формы проводили параллелометрию с аналогами имплантатов, лабораторные колпачки закрепляли в виде адаптивных параллелометрических ключей на аналогах имплантатов, колпачки рассекали в соответствии с методом строительной установки и соединяли их с зубной смолой.

Рис. 6. Распределение супраструктуры имплантата по параллелометрическим ключам.

Рассечение супраструктуры имплантата в соответствии с ключами позволило уменьшить схождение и расхождение супраструктуры имплантата и создать 100% соответствие протезной конструкции (рис. 6).
 

Рис. 7. Компьютерная томография через 6 месяцев после введения имплантата


Рис. 8. Компьютерная томография через 6 месяцев после введения имплантата в заднюю область нижней челюсти.

Рис. 9. Компьютерная томография через 6 месяцев после введения имплантата в заднюю область нижней челюсти: имплантаты вставлены в обход нижнего альвеолярного нерва и нижнечелюстного канала.
 

Рис. 10. Панорамная рентгенография после размещения дентальных имплантатов на нижней челюсти.

Рис. 11. Клиническая картина полости рта после фиксации зубных протезов.

С помощью КТ было определено, что потеря костной ткани вокруг вставленных имплантатов отсутствует вокруг имплантата и что потеря костной ткани в течение периода нагрузки на имплантат не превышает допустимых пределов.
Применяемый в этом случае метод позволил сократить количество операций, а также значительно сократить продолжительность лечения с возможностью использования фиксированной конструкции протеза сразу после установки зубного имплантата. Многие аналогичные результаты были получены в дальнейшем.

ССЫЛКИ:

1.  Чьяпаско М. Процедуры увеличения костной ткани в имплантологии стоматологии / М. Chiapasco, P. Casentini, M. Zaniboni // Int. J. Oral Maxillofac. Имплантаты. — 2009. -Том. 24, доп. — С. 237-259.                                                                                                                                                    2.  Romanos G.E. Функциональная нагрузка имплантатов в задней челюсти с немедленной и замедленной нагрузкой: 2-летнее проспективное клиническое исследование 12 последовательных случаев / G.E. Romanos, G.H. Nentwig // Int. J. Периодонтия Восстановительный Дент. — 2006. — Вып. 26 (5). — С. 459-469.
3.  Юнг Р.Е. Применение компьютерных технологий в хирургической имплантологии: системный обзор / Р. Э. Юнг, Д. Шнайдер, Дж. Ганелес // Инт. J. Oral. Челюстные имплантаты. — 2009. — Вып. 24, sup l. — Р. 92-109.
4.  Крекманов Л. Установка задних нижнечелюстных и верхнечелюстных имплантатов у пациентов с тяжелой костной недостаточностью: клинический протокол процедуры / Л. Крекманов // Инт. J. Oral Maxillofac. Имплантаты. — 2000. — № 15. — С. 722-730.
5.  Крекманов Л. Отклонение задних нижнечелюстных и верхнечелюстных имплантатов для улучшения поддержки протеза / Крекманов Л., Кан М., Рангерт Б., Линдструм Х. // Инт. J. Oral Maxillofac. Имплантаты. — 2000. — № 15. — С. 405-414.
6.  Расположение Мандибулярного канала: компьютерная томография с конусным лучом / Т. Койвисто, Д. Чиона, Л. Л. Милрой [и др.] // J. Endod. — 2016. — Вып. 42 (7). — С. 1018-1021.
7.  Надежность панорамной рентгенографии при определении нейросенсорных нарушений, связанных с размещением зубного имплантата в задней нижней челюсти / Н. Кютюк, З. Б. Генен, М. Т. Яшар [и др.] // Имплант Дент. — 2014. — Вып. 23 (6). — С. 648-652.
8.  Гагль А. Навигационная точность бурового инструмента, предотвращающего повреждение нижнечелюстного канала / А. Гаггл, Г. Шультес, Х. Керхер // J. Craniomaxillofac. Surg. — 2001. — Вып. 29 (5). — С. 271-275.
9.  Эффективность панорамных рентгенограмм в предоперационном планировании задних нижнечелюстных имплантатов: проспективное клиническое исследование 1527 пациентов, проходящих последовательное лечение / Л. Васкес, Н. Саулачич, У. Бельсер [и др.] // Clin. Oral Implants Res. — 2008. — Вып. 19 (1). — С. 81-85.
10.  Мехра А. Оценка точности размеров панорамной поперечной томографии, ее способности идентифицировать нижний альвеолярный канал и ее влияние на оценку соответствующих размеров имплантата в задней области нижней челюсти / А. Мехра, К. М. Пай // Clin. Имплант Дент. Relat. Местожительство — 2012. — Вып. 14 (1). — С. 100-111.
11.  Сравнение цифровой панорамной рентгенографии и конусно-лучевой компьютерной томографии для идентификации нижнечелюстного канала как часть предоперационной оценки дентального имплантата / C. Angelopoulos, S.L. Thomas, S. Hechler [et al.] // J. Oral Maxillofac. Surg. — 2008. — Вып. 66 (10). — С. 2130-2135.
12.  Оценка риска перед извлечением для немедленного размещения имплантата в задней нижней челюсти: компьютерное томографическое исследование / С. Фрум, Л. Казанова, С. Бирн [и др.] // Дж. Пародонтол. — 2011. — Вып. 82 (3). — С. 395-402. 12
13.  Бартлинг Р. Частота изменения чувствительности психического нерва после установки имплантата нижней челюсти // Р. Бартлинг, К. Фриман, Р. А. Краут // J. Oral Maxillofac. Surg. — 1999. — Вып. 57 (12). — С. 1408-1412.
14.  Низкое онемение губ из-за сужения нижнечелюстного канала после реимплантации зубов: история болезни / Н. Шамлоо, Ю. Сафи, К. Фатпур [и др.] // Дент. Местожительство Дж. (Исфахан). — 2015. — Вып. 12 (4). — С. 386-388.
15.  Предоперационная оценка нижнечелюстного канала в имплантационной хирургии: сравнение ротационной панорамной рентгенографии (OPG), компьютерной томографии (КТ) и конусно-лучевой компьютерной томографии (CBCT) для предоперационной оценки в имплантационной хирургии / Л. Пертл, Б. Гаши-Ченкоглу, J. Reichmann [et al.] // Eur. J. Oral Implantol. — 2013. — Вып. 6 (1). — С. 73-80.
16.  Сравнительный анализ анатомических вариаций нижней челюсти между панорамной рентгенографией и конусно-лучевой компьютерной томографией / Ф. С. Невес, М. С. Насименто, М. Л. Оливейра [и др.] // Устный челюстно-фак. Surg. — 2014. — Вып. 18 (4). — С. 419-424.
17.  Локализация нижнечелюстного канала на реформатированных изображениях компьютерной томографии: полезность панорамных изображений / А. Такахаши, Х. Ватанабе, Ю. Камияма [и др.] // Сург. Radiol. Анат. — 2013. — Вып. 35 (9). — С. 803-809.
18.  Увеличение кости по сравнению с 5-миллиметровыми зубными имплантатами в задних атрофических челюстях. Результаты четырехмесячной постнагрузки в рандомизированном контролируемом клиническом исследовании / P. Felice, V. Checchi, R. Pistilli [et al.] // Eur. J. Oral Implantol. — 2009. — Вып. 2 (4). — С. 267-281.
19.  Установка эндосезного имплантата в сочетании с транспозицией нижнего альвеолярного нерва: сообщение о необычном осложнении и хирургическом лечении / А. Х. Луна, Л. А. Пассери, М. де Мораес [и др.] // Int. J. Oral Maxillofac. Имплантаты. — 2008. — Вып. 23 (1). — С. 133-136.
20.  Лечение имплантата в задних атрофических нижних челюстях: вертикальная регенерация с использованием блочных костных трансплантатов по сравнению с имплантатами с длиной внутрикостной кости 5,5 мм / D. Peñarrocha-Oltra, A. Aloy-Prósper, J. Cervera-Ballester [et al.] // Int., J. Oral Maxillofac. Имплантаты. — 2014. — Вып. 29 (3). — С. 659-666.
21.  Нейросенсорная функция и выживаемость имплантата после установки имплантата нервом 22.  Нижний альвеолярный нейросенсорный дефицит, связанный с установкой дентальных имплантатов / Н. Гивол, О. Пелег, Н. Яром [и др.] // Ж. Пародонтол. -2013. — Том 84 (4). — С. 495-501.
23.  Дарио Л. Дж. Установка имплантата над раздвоенным нижнечелюстным каналом: история болезни / Л. Дж. Дарио // Имплант Дент. — 2002. — Вып. 11 (3). — С. 258-261.
24.  Надежность установки имплантатов с помощью стереолитографических хирургических направляющих, полученных с помощью компьютерной томографии: клинические данные 94 имплантатов / А. Е. Эрсой, И. Тюркилмаз, О. Озан [и др.] // Дж. Пародонтол. — 2008. — Вып. 79 (8). — С. 1339-1345.
25.  Наклонные имплантаты для реабилитации беззубых челюстей: систематический обзор / М. Дель Фаббро, С. М. Беллини, Д. Ромео [и др.] // Clin. Имплант Дент. Relat. Местожительство — 2012. — Вып. 14 (4). — С. 612-621.
26.  Непосредственное послеоперационное размещение дентальных имплантатов с немедленной нагрузкой на четыре имплантата для полной реабилитации нижней челюсти: ретроспективный анализ / М. Моццати, В. Арата, Г. Галлезио [и др.] // Clin. Имплант Дент. Relat. Местожительство — 2013. — Вып. 15 (3). — С. 332-340.
27.  Crcanovic B. R. Немедленное размещение имплантата в задней нижней челюсти: исследование компьютерной томографии с коническим лучом / B. R. Chrcanovic, V. de Carvalho Machado, B. Gjelvold // Quintessence Int. — 2016. — Вып. 47 (6). — С. 505-514.
28.  Чувствительность и специфичность рентгенографических методов прогнозирования момента введения зубных имплантатов / А. Р. Кортес, Х. Эймар, С. Барбоса [и др.] // Дж. Пародонтол. — 2015. — Вып. 86 (5). — С. 646-655.
29.  Срединный нижнечелюстной лингвальный канал: значение в имплантационной хирургии / А. С. Эттле, Дж. Фурье, Р. Хьюман-Барон [и др.] // Clin. Имплант Дент. Relat. Местожительство -2015. — Том 17 (1). — С. 93-101.
30.  Передняя петля нижнечелюстного канала-А, источник возможных осложнений / Г. Гомес-Роман, Н. В. Лотнер, С. Голдаммер [и др.] // Имплант Дент. -2015. — Том 24 (5). — С. 578-585.
31. Серия случаев травмы имплантата и обзор литературы. Часть 1. Травма нижнего альвеолярного нерва / J. Du Toit, H. Gluckman, R. Gamil [et al.] // J. Oral Implantol. — 2015. — Вып. 41 (4). — С. 144-151.
32.  Анатомические вариации и поражения нижнечелюстного канала, обнаруженные с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии / Г. М. Лейте, Дж. П. Лана, В. де Карвалью Мачадо [и др.] // Surg. Radiol. Анат. — 2014. — Вып. 36 (8). — С. 795-804.
33.Мало П. Концепция «все-на-четыре» немедленного действия с имплантатами Brånemark System для полностью беззубых нижних челюстей: ретроспективное клиническое исследование / П. Мало, Б. Рангерт, М. Нобре // Clin. Имплант Дент. Relat. Местожительство — 2003. — Вып. 5. — Доп. 1. — С. 2-9.
34.  Пилотное исследование полной беззубой реабилитации с немедленной функцией с использованием новой конструкции имплантата: серия случаев / P. Maló, A. Nobre Mde, U. Petersson [et al.] // Clin. Имплант Дент. Relat. Местожительство — 2006. — Вып. 8 (4). — С. 223-232.
35. Мало П. Немедленная реабилитация полностью беззубых дуг с концепцией четырехимплантного протеза в трудных условиях: открытое когортное исследование со средним сроком наблюдения 2 года / П. Мало, А. Нобре Мде, А. Лопес // Int. J. Oral Maxillofac. Имплантаты. — 2012. — Вып. 27 (5). — С.1177-1190.
36.  Немедленная загрузка полных арочных фиксированных протезов, поддерживаемых осевыми и наклонными имплантатами, для лечения беззубых атрофических мандибул / Э. Аглиарди, М. Клерико, П. Чанчо [и др.] // Quintessence Int. — 2010. — Вып. 41 (4). — С. 285-293.
37.  Изменения уровня кости вокруг осевых и наклонных имплантатов при немедленной полной фиксации дуги. Промежуточные результаты проспективного исследования / L. Francetti, D. Romeo, S. Corbella [et al.] // Clin. Имплант Дент. Relat. Местожительство — 2012. — Вып. 14 (5). — С. 646-654.
38.  Обоснование наклонных имплантатов: соображения ВЭД и клинические отчеты / Г. Де Вико, М. Бонино, Д. Спинелли [и др.] // Устные и имплантология. — 2011. — № 3-4. — С. 23-33.
39.  Задние частично беззубые челюсти, планирование реабилитации с помощью дентальных имплантатов / Д. Р. Монтейро, Е. В. Ф. Сильва, Е. П. Пеллиззер [и др.] // World J. Clin. Дела. — 2015. — Вып. 16. — № 3 (1). — С. 65-76.
40.  Клиническая значимость бифиде и трифида нижнечелюстных каналов / К. Мизба, Н. Герлах, Т. Дж. Маал [и др.] // Оральный челюстно-фак. Surg. — 2012. — Вып. 16. — С. 147–151.
41.   Кизер, Дж. Ход и распределение нижнего альвеолярного нерва в беззубой нижней челюсти / Дж. Кизер, Д. Кизер, Т. Хауман // Ж. Краниофак. Surg. — 2005. — Вып. 16 (1). — С. 6-9.

---

27.11.2019